Операции на надпочечниках: разновидности, показания, риски

Операции на надпочечниках

Операция на надпочечниках – частичное или полное удаление органа. Проводят при появлении в нем онкологических новообразований или кист. Удаление надпочечников вызывает нарушение баланса адреналина, глюкокортикоидов и других гормонов, которые вырабатывает орган, пациент нуждается в пожизненном приеме медикаментов. Поэтому операцию проводят не при любых новообразованиях, а только если они угрожают жизни пациента, а медикаментозная терапия не помогает.

Показания

Сложное вмешательство проводят при тяжелых заболеваниях, которые угрожают жизни. К ним относятся:

• киста в надпочечниках – капсула, заполненная жидкостью или нежизнеспособными клетками;
• синдром Конна – нарост в надпочечной коре в виде альдостеромы, доброкачественной опухоли, которая вырабатывает чрезмерное количество гормона альдостерона и нарушает гормональный фон;
• феохромоцитома – разновидность гормонально активной опухоли, которая прорастает из мозгового слоя надпочечников и вырабатывает чрезмерное количество катехоламинов;
• адренокортикальный рак – онкозаболевание, злокачественная опухоль, прорастающая из коры надпочечников и провоцирующая синдром Иценко-Кушинга, гинекомастию, сбой менструального цикла;
• аденома надпочечников – доброкачественное образование в коре органа, которое может проявлять патологическую гормональную активность;
• лимфома – разрастание лимфатической ткани надпочечников, которое развивается вследствие осложнения другого онкологического заболевания – неходжкинской лимфомы;
• миелолипома надпочечников – редкий вид опухоли, состоящей из жировой ткани и элементов красного костного мозга;
• выявление в надпочечниках метастазов рака других органов (легкого, почки, молочной железы, толстой кишки, желудка).

Противопоказания

Большой риск имеет проведение операции по удалению опухоли надпочечника, если у пациента такие нарушения жизнедеятельности организма, как сердечная, легочная или почечная недостаточность, это опасно для его жизни.

У лапароскопической операции есть специфические противопоказания:

• перитонит;
• ожирение 3-й степени;
• грыжа диафрагмы;
• инфекционные процессы в брюшной полости;
• спайки и рубцы, которые образовались на брюшной стенке.

Подготовительный этап

Подготовительные действия. До операции больному необходимо:

• перечислить врачу названия всех препаратов, БАДов, травяных лекарственных сборов, которые он принимал в последнее время;
• женщине – заранее предупредить о беременности;
• временно отказаться от любых лекарственных препаратов, которые снижают свертываемость крови, перестать принимать Ибупрофен, Варфарин, Напроксен;
• отказаться от курения, чтобы ускорить процесс реабилитации;
• накануне операции поставить клизму дома, а если такой возможности нет, предупредить врача и попросить, чтобы это сделала медсестра.

Консультации врачей и обследования. За 5-7 дней перед оперативным вмешательством пациент должен:

• пройти консультации узких специалистов (хирурга, аллерголога, кардиолога, анестезиолога);
• сдать анализы крови и мочи;
• пройти УЗИ или КТ, сделать ЭКГ и рентген органов грудной клетки;
• сдать на биопсию ткани надпочечников и пройти сцинтиграфию костей при подозрении на злокачественный характер новообразования.

Предварительная терапия. До операции необходимо скорректировать гемодинамические и обменные нарушения в организме. Чтобы снизить вероятность осложнений, нужно нормализовать объем циркулирующей крови, ее электролитный состав и кислотность, уровень холестерина и сахара, артериальное давление. При помощи медикаментозного лечения и физиотерапевтических процедур показатели приводят в норму или состояние, максимально близкое к норме.

Премедикация. Непосредственно перед хирургическим вмешательством пациенту вводят обезболивающие и успокаивающие препараты. В операционной вводят наркоз внутривенно или при помощи маски для вдыхания ингаляционной смеси.

Техники проведения операции

Врач выбирает вид операции с учетом размеров новообразования, его локализации, результатов клинических анализов и аппаратных обследований. Хирург может провести:

• резекцию – удаляют опухоль вместе с той частью надпочечника, в которой она располагается;
• адреналэктомию – удаление всего органа, если в нем проросло крупное новообразование;
• адреналэктомию с диссекцией лимфоузлов – радикальное удаление, при котором вырезают расположенные рядом лимфоузлы.

При планировании вмешательства врач выбирает подходящий оперативный доступ:

Лапароскопический доступ

Больной ложится на бок или на спину. Хирург, используя эндоскопические инструменты, делает проколы в полости живота. Через них вводится эндоскоп. Чтобы в брюшной полости появилось свободное пространство для хирургических манипуляций, в нее вводят углекислый газ.

Чтобы получить доступ к надпочечникам, врач отодвигает в сторону кишечник, рассекает брюшину. Перед удалением надпочечников их основные сосуды клипируют, после операции ушивают брюшину, раны на животе.

После лапароскопической операции восстановление пациента проходит быстрее, но у метода есть и недостатки. Он связан с ухудшением вентиляции легких из-за повышенного давления газа, поэтому опасен для больных с заболеваниями легких и сердечно-сосудистой системы. Также введение инструментов может спровоцировать травматизацию кишечника и спаечную болезнь.

Внебрюшинный поясничный доступ

Считается самым прогрессивным и малотравматичным. Имеет две разновидности:

• CORA – инструменты вводят через проколы в пояснице без использования газа, рассечения брюшины и проникновения в брюшную полость, с выделением надпочечника в забрюшинной клетчатке;
• SARA – на пояснице делают один разрез на 3 см, вводят камеру и инструмент, при помощи которого выделяют и удаляют надпочечник.
• Открытый доступ.

Пациент лежит на боку, его туловище зафиксировано в области таза. Хирург рассекает брюшную стенку, стенку грудной клетки, диафрагму. Надпочечники частично или полностью удаляют при помощи скальпеля. После на разрезы накладывают операционные швы.

Полостная операция относится к радикальным и проводится, когда нужно вырезать крупное новообразование и удалить расположенные рядом с ним лимфоузлы. Операция занимает больше времени и более опасна для пациента.

Цена операции зависит от ее вида и доступа. Врач обсуждает с пациентом стоимость обследований, хирургического вмешательства и реабилитации заранее.

Восстановительный период

Продолжительность послеоперационного восстановления зависит от вида операции:

1. Если лапароскопическая операция прошла без осложнений, и пациент способен в любой момент самостоятельно подойти в клинику и получить амбулаторную помощь, его выписывают из госпиталя домой на второй день.
2. Если пациент не имеет возможности посещать клинику для наблюдения и при необходимости получить амбулаторную помощь, лечение в отделении хирургии продолжается 3-5 дней.
3. После открытой полостной операции стационарное наблюдение и лечение длятся 15-20 дней.

В первые 12 часов после операции пациента могут беспокоить сильные боли. Для их снятия ему делают уколы наркотических анальгетиков. В дальнейшем их заменяют обезболивающими инъекциями или таблетками.

После операции пить можно только ближе к вечеру, также разрешен легкий ужин, например, кисломолочный напиток или диетический протертый суп.

Возможные осложнения

Операция проходит без осложнений при своевременном обращении больного к медикам и удалении новообразования небольшого размера. Если опухоль или киста разрослась или у пациента были другие проблемы со здоровьем, повышается риск нежелательных последствий хирургического вмешательства. В таких случаях возможны осложнения:

• кровотечение из вены надпочечника в месте введения хирургического инструмента троакара;
• тромбоз вен рук или ног, тромбоэмболия легочной артерии;
• инфицирование мягких тканей, перитонит, абсцесс;
• нарушение работы легких и сердца, связанное с полостным введением хирургического газа;
• резкое падение давления и уровня сахара в крови, слабость, спутанность сознания.

Обращение к неопытному врачу чревато осложнениями в ходе операции. Есть риск, что хирург может задеть инструментом расположенные рядом с надпочечниками органы – селезенку, желудок, почки или печень, повредить кишечник во время лапароскопии. Чтобы этого не произошло, важно обращаться к проверенным врачам в надежных клиниках Москвы.

Операции на надпочечниках: разновидности, показания, риски

а) Показания для удаления надпочечника (адреналэктомии):
– Плановые: гиперплазия или опухоль надпочечника.
– Относительные показания: гормонопродуцирующая опухоль головного мозга, которая не доступна для радикального лечения и приводит к двусторонней гиперплазии надпочечников.
– Альтернативные операции: минимально инвазивный доступ (редко и только для односторонних поражений).

б) Предоперационная подготовка:
– Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, компьютерная томография, исследование уровня гормонов, исключение синдрома множественных эндокринных опухолей (MEN), возможна ангиография с селективным забором крови на анализ.
– Подготовка пациента: альфа-/бета-блокаторы при феохромоцитоме.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Послеоперационная гормональная заместительная терапия
– Гипертензивные кризы
– Повреждение селезенки, поджелудочной железы или печени
– Повреждение сосудов

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине, возможно также лежа на животе.

е) Оперативный доступ при удалении надпочечника. Верхняя поперечная лапаротомия при двустороннем или большом одностороннем объемном образовании. Задний доступ через ложе двенадцатого ребра возможен при односторонних поражениях.

ж) Этапы операции:
– Доступ
– Анатомия
– Идентификация правого надпочечника
– Диссекция правого надпочечника
– Скелетизация правого надпочечника
– Схема доступа к левому надпочечнику
– Выделение левого надпочечника

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Надпочечники покрывают верхнемедиальный полюс почек; позади каждой железы находится ножка диафрагмы, полая вена расположена медиальнее правого, а аорта – медиальнее левого надпочечника, передняя поверхность правой железы прилежит к забрюшинной поверхности печени, тогда как левая железа прилежит к поджелудочной железе и селезеночным сосудам.
– Множественные мелкие артериальные ветви, обнаруживаемые с обеих сторон, исходят из нижней диафрагмальной артерии, аорты и почечной артерии.
– Обычно имеющаяся основная вена правого надпочечника впадает в нижнюю полую вену, а левого – в почечную вену.
– Дополнительная надпочечниковая ткань: околопочечная, парааортальная (параганглии, в особенности орган Цуккер-кандля, спереди от бифуркации аорты); 10% феохромоцитом являются вненадпочечниковыми.
– Во время операции смещайте надпочечники как можно меньше.
– Систематически исследуйте все вероятные местоположения опухолей надпочечников: контралатеральное, околопочечное, парааортальное (даже если объемное образование уже было идентифицировано с одной стороны).

и) Меры при специфических осложнениях. Никаких специальных мер не требуется.

к) Послеоперационный уход после удаления надпочечника (адреналэктомии):
– Медицинский уход: контроль кровяного давления, баланса жидкости и электролитов, и объема крови. Удалите назогастральный зонд на 1-3-й день и дренажи на 4-5-й день.
– Возобновление питания: питье с 1-го дня; быстро расширяйте диету, если пища хорошо переносится.
– Активизация: сразу же.
– Физиотерапия: дыхательные упражнения.
– Период нетрудоспособности: 2 недели.

л) Этапы и техника удаления надпочечника (адреналэктомии):
1. Доступ
2. Анатомия
3. Идентификация правого надпочечника
4. Диссекция правого надпочечника
5. Скелетизация правого надпочечника
6. Схема доступа к левому надпочечнику
7. Выделение левого надпочечника

1. Доступ. Надпочечники расположены слева и справа над краниальным сегментом каждой почки. Доступ может быть получен через косой поясничный разрез, продольный поясничный разрез, верхнюю срединную лапаротомию или верхнюю поперечную лапаротомию. Доступ, представленный здесь, рассматривается как стандартный доступ к обоим надпочечникам, так как он наиболее удобен при двусторонних поражениях, а также дает возможность выполнения ревизии контралатеральной стороны.

При верхней поперечной лапаротомии разрез отклоняется в краниальную сторону и продлевается между обоими реберными краями.

2. Анатомия. Операция на надпочечниках требует точного знания их анатомии. Если правая железа лежит в непосредственной близости от нижней полой вены, то левый надпочечник тесно связан с боковой стенкой аорты. Оба надпочечника имеют по три питающие артерии и вены, каждая из которых должна быть перевязана.
1 – полая вена; 2 – аорта; 3 – правая надпочечниковая вена; 4 – левая надпочечниковая вена; 5 – правая почечная артерия; б – левая почечная артерия; 7 -правая надпочечниковая артерия; 8 – левая надпочечниковая артерия.

3. Идентификация правого надпочечника. Идентификация правого надпочечника начинается с мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После разделения спаек с двенадцатиперстной кишкой она отводится максимально медиально, чтобы обеспечить достаточный обзор задней поверхности поджелудочной железы, полой вены и околопочечной клетчатки в глубине.

4. Диссекция правого надпочечника. После введения двух печеночных зеркал печень смещается далеко кверху. Надпочечник виден дорзальнее печени, на верхнем полюсе почки. Острым и, иногда, тупым путем выделяется и пересекается между лигатурами вена надпочечника. Неосторожная диссекция, особенно при злокачественном поражении в этой области, может привести к разрыву полой вены.

5. Скелетизация правого надпочечника. Диссекция правого надпочечника выполняется постепенно, с перевязкой всех питающих сосудов. Особенно важно, чтобы сосудистые ветви, идущие к диафрагме, были пересечены раздельно и под контролем зрения. После полного отделения, в том числе и от почечных сосудов, надпочечник может быть удален из паранефральной жировой клетчатки. Для радикальности вмешательства рекомендуется удалить окружающую околопочечную и забрюшинную жировую ткань.

6. Схема доступа к левому надпочечнику. Левый надпочечник расположен над переднемедиальным сегментом левой почки и покрыт спереди селезенкой и поджелудочной железой. Мобилизация селезенки и хвоста поджелудочной железы обнажает надпочечник. Альтернативный доступ осуществляется через сальниковую сумку после отделения желудочно-ободочной связки или через брыжейку ободочной кишки. У пациентов, страдающих выраженным ожирением, мы предпочитаем доступ через сальниковую сумку, а у худых пациентов – мобилизацию селезенки.

7. Выделение левого надпочечника. После мобилизации селезенки и хвоста поджелудочной железы обнажаются левая почка и надпочечник (а). Питающие вены и артерии последовательно пересекаются между лигатурами, и надпочечник полностью скелетируется (б). Этот доступ требует тщательной защиты хвоста поджелудочной железы и селезенки, чтобы избежать незапланированной спленэктомии. Из этого доступа надпочечник может быть легко и полностью удален вместе с забрюшинной жировой тканью.

Доступ через сальниковую сумку не обеспечивает такую хорошую визуализацию, но селезенка и поджелудочная железа находятся в меньшей опасности.

Операции на надпочечниках

В медицинской практике операцию на надпочечниках считают самой сложной. Чтобы провести ее успешно, врач должен обладать высоким мастерством и опытностью в хирургии. Перед тем как выбрать методику лечения надпочечников, доктор должен провести целый ряд лабораторных и инструментальных исследований. Только после этого он может полноценно приступать к оперативному вмешательству.

Надпочечники являются жизненно важными органами эндокринной системы. Именно они вырабатывают большое количество необходимых гормонов, а именно – глюкокортикоидов, минералов, адреналина, норадреналина и половых гормонов. Если взять щитовидную железу, то ее можно заменить функциями надпочечника, а вот сделать процесс обратным никак нельзя.

Надпочечниковая недостаточность наступает в результате долгого лечения или удаления тканей надпочечников. В результате развития подобного патологического процесса пациенту необходимо на протяжении всей жизни принимать лекарственные препараты, которые будут помогать надпочечникам полноценно работать.

Поэтому чтобы провести оперативное вмешательство на надпочечниках, у пациента должен присутствовать целый ряд серьезных показаний, о них мы расскажем немного позже. Основным показанием к операции на надпочечниках выступает опухолевый процесс в надпочечниковых тканях и непосредственно в самом органе. В последнее время врачи стали все чаще и чаще диагностировать объемные опухоли именно в этом органе. Почему же так происходит?

Дело в том, что нельзя утверждать, будто именно опухолевые процессы стали чаще появляться, просто за последние годы медицина дошла до высокого уровня, что можно вовремя диагностировать различные изменения в органах. Раньше такой возможности не было, и люди умирали, не зная истинной причины их недуга.

Вовремя диагностировать заболевания надпочечников можно с помощью ультразвукового исследования и компьютерной томографии. Что самое интересное, с помощью компьютерной томографии можно диагностировать патологический процесс в надпочечниках в момент просмотра совершенно другого органа, находящегося в брюшной полости. Такие случаи, конечно, встречаются не так часто, но все-таки присутствуют. Подобные моменты в медицине называются инсиденталомой.

Раньше врачи не особо задумывались над методом терапии подобных заболеваний. Если у человека диагностировали опухолевый процесс в надпочечниках, то по стандарту назначалось оперативное вмешательство. На сегодняшний же день врачи немного пересмотрели отношение к данной проблеме и решили, что не стоит сразу прибегать к таким агрессивным методикам лечения.

Когда врачи назначают операцию на надпочечниках?

В надпочечниках может протекать не только опухолевый процесс, но и многое другое. Назначить операцию врачи помогут пациентам с:

• феохромоцитомой;
• синдромом Конна;
• адренокортикальным раком;
• аденомой надпочечников различного характера;
• лимфомой;
• миелолипомой;
• кистой;
• метастазами.

Если у пациента имеется хотя бы одно заболевание из вышеперечисленных, то ему в срочном порядке назначают оперативное вмешательство.

Как подготовиться к операции?

Перед тем как назначить хирургическое вмешательство, пациента отправляют на дополнительную диагностику, которая заключается в:

• полном медицинском осмотре;
• общем анализе крови;
• общем анализе мочи;
• ультразвуковом исследовании органов брюшной полости;
• компьютерной томографии;
• магнитно-резонансной томографии;
• радиационном сканировании.

Также перед операцией пациенту запрещают пить все лекарственные препараты, чтобы выяснить истинную причину неправильной работы надпочечников.

К таким препаратам можно отнести аспирин или другие лекарства противовоспалительного действия и лекарственные средства, которые способны разжижать кровь.

Перед операцией за 7 часов нельзя принимать какую-либо пищу. Врачи рекомендуют в ночь перед операцией сделать клизму или принять лекарства со слабительным эффектом. Таким образом можно очистить кишечник. Очень важно перед тем, как приступить к операции, измерить показатели артериального давления. При повышенном давлении проводить операцию на надпочечниках категорически запрещено.

Как проводят операцию?

Для начала пациенту вводят общую анестезию, чтобы во время операции пациент спал. Как только больной заснет, ему необходимо ввести антибактериальные средства и соответствующие гормоны.

Если у надпочечника достаточно большая масса, то удаление происходит через переднюю стенку брюшной полости. Именно таким образом врачам легче достать надпочечник из человеческого тела. Если есть сопутствующие показания, то специалисты дополнительно осматривают остальные органы, которые находятся в брюшной полости.

Проводить разрезы можно только в области брюшной полости или грудной клетки. Очень важно правильно отделить больной орган от почки. Как только орган достанут, то сразу же начинают зашивать разрез. Чем быстрее это сделать, тем меньше шансов допустить инфицирование раны. После зашивания на оперируемый участок накладывают стерильную повязку. При необходимости врач может вставить специальную трубку в место, откуда была удалена железа. Это позволит выводить из организма лишнюю жидкость.

Как правило, процесс занимает семь дней. После этого трубку достают. Операция длится в среднем два-три часа. Может дольше, если есть сопутствующие осложнения.

Операция абсолютно безболезненная, ведь пациент во время процедуры находится под общим наркозом.

Послеоперационный период

После того, как врачи удалят надпочечник через разрез, пациента отправляют в послеоперационную комнату. Здесь он пробудет до тех пор, пока не отойдет от анестезии. Удаленный орган отправляют на лабораторное исследование, чтобы исключить или подтвердить момент злокачественности.

Как только начнет отходить анестезия, пациент будет чувствовать легкое подергивание в месте разреза, но скоро это пройдет. Если пациент жалуется на боль, то ему назначают обезболивающие лекарственные препараты. После оперативного вмешательства, если нет серьезных осложнений, пациент находится в больнице не более пяти дней. В домашних условиях больной должен строго соблюдать все рекомендации лечащего врача. В противном случае могут начаться серьезные осложнения.

Опухоли надпочечников. Осложнения операций

Операции на надпочечниках с использованием открытых и закрытых (эндовидеохирургических) доступов нередко сопровождает развитие интра- или послеоперационных осложнений, что обусловлено недостатками различных оперативных доступов, характером основного заболевания, особенностью эндокринных нарушений, размером опухоли надпочечника и её малигнизацией, сопутствующей патологией и выраженностью ожирения.

Интраоперационные осложнения при открытых операциях на надпочечниках

Среди осложнений, развивающихся во время открытых операций, преобладают кровотечения из повреждённой центральной вены надпочечника или нижней полой вены, частота которых составляет не менее 10%. Обычно они возникают при удалении опухоли надпочечника, размеры которой превышают 5 см. Наиболее часто подобное осложнение возникает во время операции на правом надпочечнике при поясничном доступе. Развитие этих кровотечений обусловлено неудовлетворительными параметрами этих доступов: глубоким расположением надпочечника, острым углом наклона оси операционного действия, ограничивающим визуализацию области операции. Устранить кровотечение из повреждённых сосудов удаётся с помощью краевого сосудистого зажима, а затем сосудистого шва.

При операциях на левом надпочечнике кровотечения преимущественно отмечают в результате повреждения селезёнки (2,8% больных), реже из центральной вены надпочечника, декапсулированной почки и ложа удалённого надпочечника. Эти интраоперационные осложнения чаще наблюдают при абдоминальном доступе, который нередко применяют при больших опухолях надпочечников с подозрением на злокачественный рост с целью выполнения лимфодиссекции. Развитие этих осложнений обусловлено травматичностью и трудностью выполнения абдоминального доступа к левому надпочечнику вследствие особенностей его анатомического расположения.

Манипуляции в глубине операционной раны под острым углом наклона оси операционного действия, как при абдоминальных, так и поясничных доступах к левому надпочечнику, нередко приводят к повреждению хвоста поджелудочной железы (до 2,8% случаев) с последующим развитием острого панкреатита.

Выполнение поясничных доступов, особенно к правому надпочечнику, сопряжено с риском повреждения рёберно-диафрагмального синуса и развитием пневмоторакса в 13% случаев. Для устранения этого осложнения бывает достаточно ушивания плевры во время полного расправления лёгкого на вдохе.

Профилактику и снижение частоты развития перечисленных интраоперационных осложнений достигают применением наиболее рациональных открытых доступов с большим углом наклона оси операционного действия, небольшой глубиной раны, хорошей визуализацией области операции, отсутствием необходимости в мобилизации соседних органов. Такими параметрами обладают трансторакальные доступы (преимущественно торакофренотомия в десятом межреберье), которые обеспечивают оптимальные условия для удаления опухоли надпочечника размером более 5 см независимо от её гормональной активности.

Послеоперационные осложнения при открытых операциях на надпочечниках

Чаще всего послеоперационные осложнения отмечают у больных, перенесших адреналэктомию абдоминальными и поясничными доступами. Частота инфекционно-гнойных осложнений достигает 14%, лёгочных – 13%. Среди инфекционно-гнойных осложнений преобладают нагноения операционной раны, а среди лёгочных осложнений – реактивные плевриты.

При анализе различных причин инфекционно-гнойных осложнений обращает на себя внимание то, что инфицирование и нагноение раны наблюдают преимущественно у тучных больных с синдромом Иценко-Кушинга, оперированных на фоне стероидного диабета. Это чаще отмечают при адреналэктомии абдоминальными и поясничными доступами, когда угол наклона оси операционного действия слишком острый, что обусловливает повышенную травматизацию тканей. Реже нагноение операционной раны отмечают при трансторакальных доступах к надпочечникам.

Лёгочные осложнения (реактивный плеврит, гиповентиляционная пневмония, пневмоторакс) в послеоперационном периоде чаще развиваются у больных при проведении адреналэктомии через плевральную полость, и реже – через поясничную область и брюшную полость. Развитие реактивного плеврита обусловлено экссудацией плевры вследствие операционной травмы. Это подтверждает то, что реактивный плеврит преимущественно встречают после торакофренотомии и люмботомии. Развитие гиповентиляционной пневмонии у больных – результат недостаточной дыхательной терапии в послеоперационном периоде.

Следует отметить, что в послеоперационном периоде после люмботомии и торакофренотомии в 1,7% наблюдений возможно развитие пневмоторакса. Причиной пневмоторакса после люмботомии бывает незамеченное повреждение плеврального синуса во время операции. Развитие пневмоторакса после торакофренотомии обычно связано с нарушением техники удаления дренажа из плевральной полости.

Развитие после адреналэктомии инфекционно-гнойных осложнений реже всего отмечают при торакофренотомии. Развития лёгочных осложнений после адреналэктомии через торакофренотомию в десятом межреберье можно избежать путём проведения комплексной профилактической программы.

Снижение частоты осложнений во время и после адреналэктомии можно и нужно добиваться не только путём совершенствования технологий открытых методов оперативного вмешательства, но в значительной степени путём внедрения в клиническую практику малоинвазивных и, прежде всего, эндовидеохирургических способов адреналэктомии, а также их совершенствования.

Осложнения эндовидеохирургических адреналэктомии

При левосторонней лапароскопической адреналэктомии отмечают как интраоперационные, так и послеоперационные осложнения, при правосторонней – преимущественно послеоперационные. Развитие осложнений обычно обусловлено техническими трудностями при мобилизации левого надпочечника вблизи селезёнки, поджелудочной железы, толстой кишки, что в ряде случаев может привести к их повреждению с последующим риском развития послеоперационных осложнений.

Во время левосторонней лапароскопической адреналэктомии при трудностях мобилизации опухоли в зоне хвоста поджелудочной железы или при отведении её кверху существует опасность повреждения ветвей селезёночной вены с развитием интенсивного венозного кровотечения. Если при проведении постоянного осушения операционного поля и чёткой визуализацией источника кровотечения его остановка путём клипирования повреждённых сосудов не удаётся, то показаны лапаротомия и спленэктомия.

Опыт лапароскопических адреналэктомии свидетельствует о возможности удаления опухоли надпочечника размером до 8 см. Вместе с тем у тучных пациентов, особенно при проведении левосторонней лапароскопической адреналэктомии, технические трудности во время удаления опухолей таких размеров существенно возрастают. Удаление опухоли надпочечника размером более 8 см усложняет технику лапароскопического вмешательства, особенно при удалении феохромоцитомы. Возможность предварительного клипирования центральной вены надпочечника до начала мобилизации феохромоцитомы такого большого размера затруднена, что не исключает выброса катехоламинов в кровь и развития значимых колебаний центральной гемодинамики с развитием сосудистых осложнений в 6,5% случаев. Поэтому особое значение приобретает профилактика гемодинамических нарушений в период предоперационной подготовки, направленная на предупреждение гемодинамических осложнений путём блокирования α₁– рецепторов резистивных сосудов.

Следует подчеркнуть, что излишняя травматизация, чрезмерное использование электрокоагуляции в области паранефральной клетчатки и хвоста поджелудочной железы, особенно у тучных больных, приводят зачастую к развитию местных инфекционно-гнойных осложнений в послеоперационном периоде в 4,6% случаев. Длительный поиск надпочечника при левосторонней лапароскопической адреналэктомии в паранефральной клетчатке может привести к травмированию поджелудочной железы с последующим развитием очагового панкреонекроза. Поэтому при затруднённом лапароскопическом доступе к левому надпочечнику или длительном его поиске целесообразен ранний переход на открытое вмешательство.

При лапароскопическом доступе к левому надпочечнику во время мобилизации селезёночного изгиба ободочной кишки существует опасность её коагуляционного повреждения с краевым некрозом. Такое нераспознанное осложнение чревато развитием калового перитонита или формированием левостороннего поддиафрагмального абсцесса.

Несмотря на минимальное кровотечение из мелких сосудов ложа удалённого надпочечника во время вмешательства, в послеоперационном периоде существует риск формирования забрюшинных гематом, а при неадекватном дренировании – и их нагноения. Недостаточное функционирование дренажа вследствие закупоривания его просвета кровяными сгустками уже в первые сутки после операции может привести к отсутствию отделяемого по нему. Это может послужить поводом к удалению дренажа. Оставшаяся недренированная гематома в случае присоединения инфекции может привести к её нагноению и формированию поддиафрагмального абсцесса.

Профилактика формирования забрюшинных гематом после лапароскопической адреналэктомии заключается в дренировании во время операции ложа удалённого надпочечника двухпросветным полихлорвиниловым дренажом. Обязательно промывание дренажа раствором антисептика в первые сутки после операции с сохранением его в течение 5-6 сут.

Послеоперационную пневмонию и плеврит отмечают преимущественно у тех больных, у которых развиваются инфекционно-гнойные осложнения операционной раны и ложа удалённого надпочечника.

В случае нарушения техники ретроперитонеоскопической адреналэктомии, особенно при низком расположении рёберно-диафрагмального синуса, существует опасность его повреждения с развитием закрытого пневмоторакса в 3,5% случаев. Это осложнение легкоустранимо путём дренирования плевральной полости во втором межреберье.

Показанием к конверсии при эндовидеохирургических вмешательствах следует считать выявленные интраоперационные признаки злокачественного роста опухоли надпочечника с прорастанием капсулы или особенности её анатомического расположения, затрудняющие мобилизацию, а также возникшие осложнения, устранить которые с помощью эндовидеохирургической техники не удаётся.

Адекватная предоперационная подготовка и выбор оптимального варианта оперативного вмешательства (открытая или эндовидеохирургическая адреналэктомия) позволяют снизить летальность до 1,5%.

Операции на надпочечниках

Надпочечники (glandula suprarenalis)образованы двумя видами разнородных тканей.Кора надпочечников (cortex)имеет мезобластическую природу и состоит из трех слоев (снаружи кнут-ри): zona glomerulosa, zona fasciculata, zona reti-cularis.Мозговая часть (medulla)представляет собой составную часть симпатической нервной системы и состоит преимущественно из хромаф-финовых клеток (окрашивающихся солями хрома в темный цвет). Каждый составной элемент имеет свою функцию, которая состоит в продуци-ровании определенных гормонов или их групп. Хирург, как правило, имеет дело с патологическими состояниями, вызванными избыточной продукцией цитоспецифических гормонов. В таких случаях отдельные типы железистых клеток в результате аденомы или диффузной гиперплазии секретируют в кровообращение чрезвычайно ббльшие количества производимых ими гормонов. На основе такого избыточного продуцирования гормонов возникают соответственно очерченные патологические картины заболевания.

Синдром Conn

Клетки гломерулярной зоны производят альдо-стерон,важнейший из минералокортикостерои-

дов. В 1955году Connвпервые описал первичный альдостеронизм, для которого характерны следующие симптомы:

— незначительное повышение кровяного давления,

— повышенное содержание альдостерона в плазме, моче (и особенно в надпочечной вене),—гипокалиемия,

(иногда нормокалиемия) алкалоз,—гипохлоремия—гипернатремия,

— нормальная ренальная ангиограмма и нормальная активность ренина.

Синдром Connиграет роль в этиологии примерно 1°/о всех заболеваний, связанных с гипертонией, и встречается у женщин в три раза чаще, чем у мужчин. Он отмечается главным образом на четвертом и пятом десятилетии жизни.

01йги Vecseiна основании собранного ими значительного материала (284случая) нашли, что в 85°/о случаев патологической основой таких заболеваний является аденома, в ll°/„случаев — гиперплазия, в 2°/о —карцинома в гломерулярной зоне, а в 2°/о —надпочечники имели нормальную структуру. Опухоль, как правило, маленькая, не более 3смв диаметре, а потому выявить ее даже с помощью ангиографии (лум-бальная аортография) очень трудно. Правильный диагноз может быть надежно поставлен только путем селективной флебографии надпочечной вены и анализа содержания альдостерона во взятой из этой вены крови. Гипокалиемия, которую раньше считали самым важным симптомом, отмечается не всегда, но Underв одном случае (у 22-летней женщины) отметил гипокалиемию такой высокой степени, что она вызвала даже преходящий тетрапарез.

Лечениепоказанохирургическое:аденома вылущивается, или же проводится удаление гипер-плазированного надпочечника (возможно, даже двустороннее). В ходе операции «коннома» появляется в виде золотисто-желтого образования.

Синдром Gushing

Клетки zona fasciculataпроизводяткортизол (гидрокортизон) —важнейший из глюкокорти-костероидов. В 1932году Cashingописал названный впоследствии его именем синдром, основой которого служит гиперкортизолизм. Патофизиологическая сущность синдрома состоит в повышенном глюконеогенезе, что понижает содержание белков в костях (остеопороз), в мышцах (мышечная слабость), в сосудистой стенке (ломкость капилляров), в коже (стрии) и в жировых депо (при операции жировая ткань очень ломкая). Дефицит белков ослабляет воспалительную способность организма, а также ухудшает заживление ран.

Для описываемого синдрома характерны следующие симптомы:—небольшая гипертония,-ожирение, главным образом туловища,—круглое лицо,

— лиловые полосы (стрии) на бедрах и брюшной стенке,—мышечная слабость,—боли в спине (остеопороз),—угри и другие инфекции,—легко ранимая и плохо заживающая, т. с. «масляная» кожа.

В обмене реществ доминируют такие явления, как гликозурия, задержка натрия, диурез калия и гипокалиемический алкалоз.

Этот синдром у женщин отмечается чаще, чем у мужчин. Патологическую основу его в 70°/о случаев составляет гиперплазия, в 25°/о случаев—аденома, а в 5°/о —карцинома в zona fasciculata.Гиперпластическая кора надпочечников производит в огромных количествах только кортизол, вызывая чистый гиперкортизолизм.Опухолевая zona fasciculataнаряду с кортизолом производит в повышенных количествах также андроген или эстроген, в таких случаях к классической картине синдрома Cashingприсоединяется еще маскулинизация или феминизация.

Леченоепоказанохирургическое:если обнаруживается изолированная аденома (что бывает редко), то она вылущипается, однако обычно приходится прибегать к днусторонней тотальной эпи-нефрэктомии. После операции клинические симптомы быстро исчезают, а больной через несколько месяцев начинает выглядеть так же, как и до развития болезни.

Хромаффиновые клетки мозговой части надпочечников производят катехоламины (адреналин и норадреналин).Исходящая из хромаффи-повых клеток симпатоадренальной системы опухоль, производящая катехоламины, феохромоцитома известна давно. Ее называют также хромаффиномой и параганглиомой, поскольку

она может исходить из хромаффиновых телец (параганглионов), рассеянных вдоль всей симпатической нервной системы. Однако в 80°/о случаев феохромоцитома локализуется в надпочечниках, в 5°/о она злокачественно перерождается, в 60°/о случаев правосторонняя, в 30°/о случаев левосторонняя, а в 10″/оглучаев —двухсторонняя или множественная. Опухоль, как правило, нс-большая, обычно ее вес меньше 200г, но самые маленькие опухоли вызывают самые тяжелые симптомы. Встречается это заболевание главным образому взрослых, вмолодомвозрасте, менее 5″/„ всех случаев приходится ее встречать у детей.

Клиническая картина соответствует классическому физиологическому симптомокомплексу повышенного воздействия катехоламинов:—гипертония,—сердцебиения, тахикардия,—бледность из-за сужения сосудов кожи,

потливость,—ускоренный обмен веществ,—гипергликемия, гликозурия,—эмоциональная лабильность, головные боли. Гипертония проявляется или приступами, или же носит постоянный характер. У взрослых встречаемость обеих форм одинакова. В детском возрасте гипертония в 90°/„ случаев носит постоянный характер. Патогномоническим признаком является наличие в суточной моче более чем300мкгкатехоламина (нормальное его количество 20-100мкг).

В случае затруднений при постановке диагноза применяют провоцирующий тест. Если давление у больного ниже 170/110ммрт. ст., то исследуют, повышается ли оно под действием гистамина, если же давление выше 170/110ммрт. ст., то проверяют, снижает ли его фентоламин (регитин). Результаты пробы после быстрого внутривенного введения 0,05мггистамина следует считать положительными, если систолическое давление повышается примерно на 60,а диастолическое на 40ммрт. ст. Положителен результат и тогда, когда регитин (быстрое внутривенное введение5мг)в течение 5минповышает систолическое давление примерно на 40,а диастолическое на25ммрт. ст. (Werning).

Феохромоцитома —обильно васкуляризован-ная, плотная, круглая, инкапсулированная опухоль, которую в большинстве случаев можно успешно выявлять путем высокой аортографии. Не вызывает трудностей ее диагностика и при боковой локализации. Аортография выявляет и экст-расупраренальную хромаффиному (параганглио-му) по одну или другую сторону от брюшной аорты.

Лечениепоказанохирургическое:при одностороннем процессе (90°/„ случаев) удаляется надпочечник, в котором локализована опухоль. При двухсторонней опухоли следует стремиться вылущить опухоль из надпочечника, сохранив ин-тактную его кору.

Раньше операция сопровождалась большой опасностью, поскольку в ходе манипуляций на