Перевязка перфорантной вены: подфасциальная и надфасциальная

Перевязка перфорантной вены

Перевязка перфорантной вены важный этап, направленный на восстановление естественного кровотока без значительного дискомфорта для человека. В отличие от хирургической работы с крупными венами вроде бедренной, операция на перфорантные сосуды представляет собой действительно «ювелирную работу».

Объясняется подобное утверждение тем, что такие вены намного меньше по диаметру. Они призваны соединять поверхностные вены с глубокими, что делает их важным соединительным звеном, без которого кровеносная система быстро выходит из строя. При нормальном состоянии такие «нити» имеют размеры не более 2 мм.

Из-за таких габаритов их сложно осмотреть даже при условии привлечения высокоточных технологий для визуализации вроде дуплексного сканирования. Из-за этого врачам приходится проводить множество вспомогательных исследований, чтобы выявить не только источник их дестабилизации, но и общую степень поражения.

Как найти источник проблемы

У среднестатистического человека кровь вместе с питательными веществами и кислородом по перфорантному пути движется по принципу: от поверхностного сосуда в глубокие. Но если пострадавший становится жертвой варикозной болезни, то клапаны сосудистой соединительной системы перестают функционировать согласно заложенному природой алгоритму.

Как только потерпевшему диагностируют клапанную недостаточность, ему сразу же предложат воспользоваться радикальной методикой для исправления клинической картины. Речь идет о перевязке перфорантных «жилок». В противном случае кровоток «привыкнет» двигаться в обратном направлении, что существенно подточит здоровье пациента.

Как только кровь начинает поступать от глубокой вены в поверхностную, увеличивается давление во внешней венозной системе. За счет такого дисбаланса отдаваемый объем крови усиливает развитие варикоза. Устранить противоестественный алгоритм получится только с помощью стягивания проблемных сосудов.

Чтобы разобраться с тем, кому без перевязки не обойтись, а кто еще может попытать счастья в лечении альтернативными методами, доктор назначает прохождение ряда тестов. Сначала больного отправляют на физикальное обследование или ультразвуковую диагностику.
При недостаточной визуализации потенциально пораженной территории врачи добавляют рентгеноконтрастную флебографию.

Но так как представленный формат обследование считается уже несколько устаревшим, многие эксперты рекомендуют брать на вооружение:

• функциональные пробы;
• стереофлебографию;
• допплерография;
• дуплексное сканирование.

Цена подготовительного набора обследований будет напрямую зависеть от того, насколько много тестов было назначено конкретному пострадавшему. Но если врач отправил сдавать почти все из них, то стоит следовать инструкции, так как не всегда получается с первого раза рассмотреть степень серьезности поражения.

Медики считают, что функциональные пробы стали себя изживать из-за малой информативности. Но подобное сработает только при ожирении испытуемого или большой отечности нижних конечностей. Иногда без классической рентгеноконтрастной флебографии не обойтись, так как именно она позволяет составить схематическую картину происходящего в перфорантной зоне. Ее назначают перед оперативным вмешательством практически всегда.

Когда собранных сведений оказывается недостаточно, пациента отправляют на стереофлебографию. Особенно актуальна подобная диагностика при незначительных поражениях соединительных «жилок», где требуется единичное вмешательство с особенной точностью.

С помощью стереофлебографии получается увидеть объемное изображение, что помогает при изучении сложной анатомии перфорантной системы с локализацией в нижних конечностях.

Некоторые обыватели путают доплерографию с дуплексным сканированием, считая, что при назначении одной диагностики, вторая – лишняя трата времени и средств. Но первая методика подходит исключительно для определения границ кровотока без последующей визуализации предполагаемого поврежденного сосуда.

Несмотря на то, что диагностическая мера является безопасной и сравнительно недорогой, помогает она только для выявления относительно простых форм варикозной болезни. Происходит это из-за высокой разрешающей способности. Но вот поиск отдельно взятых перфорантов с помощью инструментов доплерографии – та еще задача.

На фоне этого флебологам, которые подозревают сложные формы варикоза у своих подопечных, нуждающихся в немедленной операции, проще выдать направление на дуплексное сканирование. Манипуляция имеет повышенную чувствительность, что в совокупности с цветным картированием позволяет точно оценить состоятельность перфорантных сосудов, диаметр которых не превышает 2 мм.

При особо запущенных случаях, либо на начальной стадии развития недуга, диагностика с энергетическим картированием помогает обнаруживать даже сосуды с диаметром около 0,4 мм.

Благодаря повышенной четкости доктор сможет выявить:

• место расположения пораженных участков;
• размеры сосудов;
• структуру больного соединения.

Собранная информация помогает врачу установить конкретный диагноз, разобраться с тем, является ли венозная недостаточность приобретенной или врожденной. Сведения становятся основанием для выбора конкретного типа перевязки, объема будущей работы. Результаты анализов также необходимы для составления корректной восстановительной программы.

Классификация перевязок

После того как варикоз будет подтвержден, доктор сразу же предложит перевязать перфорантные вены, чтобы не усугубить клиническую ситуацию. Это нужно для предотвращения распространения несостоятельности клапанного механизма.

Сложностей добавляет тот факт, что стабильных зон, где располагаются такие вены, в организме не бывает. Но, согласно статистике, чаще всего под прицел недостаточности клапанов попадает область голени. Больше всего достается нижней трети медиальной поверхности.

Помимо нее под удар попадают:

• средняя треть передне-медиальной поверхности;
• средняя треть задней поверхности;
• верхняя треть.

Еще около 10% случаев заболевания варикозом приходится на участки скрытой бедренной поверхности. А реже всего болезнь диагностируют в области латерального уровня голени и задней бедренной поверхности.

После того как специалист разберется с конкретным местом расположения патологии, он примет решение касательно предпочитаемого типа вмешательства:

Если варикоз пойман на ранней стадии развития, когда еще не успели образоваться различные побочные эффекты, то лучше подойдет надфасциальная стратегия.

Подфасциальная перевязка

Чаще всего представленную операцию проводят при выявленном посттромбофлебитическом синдроме или первичном варикозе. Иногда подфасциальную технику еще называют операцией Линтона, но смысл у них идентичен.

Манипуляция проводится как в качестве монотерапии, так и дополнения к комбинированному удалению не только коммуникативных вен.

Ход радикальной тактики сначала предусматривает проведение аллергической пробы на составляющие анестезии, чтобы исключить вероятность возможного развития анафилактического шока. Потом доктор выбирает положение больного, основываясь в этом на виде доступа:

• при медиальном типе человека укладывают на спину с супинацией голени;
• при заднем типе человека перекладывают на живот.

В качестве обезболивания при отсутствии аллергической реакции применяют классические препараты наркоза или перидуральной анестезии по обстоятельствам.

Подфасциальная методика с медиальным доступом предусматривает проведение разреза по внутренней поверхности голени. А при заднем доступе – с задней поверхности от нижней точки подколенной ямки до верхнего уровня медиальной лодыжки.

Вскрытие происходит согласно общей фасции задней мышечной группы по линии разреза слоя кожи с подкожной клетчаткой. Далее следует сепарация мышечных волокон с пересечением на медицинских зажимах и лигирование перфорантных сосудов, которые обнаруживаются в образовавшемся пространстве.

Иногда протокол манипуляции требует обязательного удаления большой или малой подкожной вены. Но тут все ситуации рассматриваются сугубо индивидуально на основе снимков, полученных при дуплексном сканировании или другой диагностики. Само извлечение пораженных сосудов проводится посредством разрезов общей фасции, которые осуществляются дополнительно.

Заключительный этап предусматривает зашивание раны голени послойно, но наглухо. Завершается вмешательство наложением асептических повязок.

Надфасциальная повязка

Если подфасциальная территория учитывает расстояние от фасции до подфасциальной вены, то надфасциальная зона учитывает расстояние от фасции до подкожной вены. Отсюда следует, что надфасциальный вариант операции включает обязательное перетягивание «жилки» над окном в фасции.

Чтобы реализовать задуманное, придется взять на вооружение результаты ультразвукового исследования. Изображение помечается отметинами перфорантных точек, которые были подвержены заболеванию.

Самый радикальный способ лечения начинается с надреза кожного покрова приблизительно длиной около полутора сантиметров с ориентиром на получившуюся маркировку. Потом края раны раздвигают медицинским захватом и выхватывают ближайшую вену, преодолевая подкожно-жировой слой.

От хирурга тут требуется аккуратность и повышенная точность, так как провернуть задуманное придется на маленькой дистанции. Там придется сначала выделить коммуникативный сосуд, а потом пересечь между установленных клипс. Перед этим придется еще заблаговременно избавить венозные концы от опоясывающих их тканей.

Конец нужно тянуть до верха пока он не зафиксируется веной, а сама «жилка» должна уйти вглубь рубца. Далее предстоит спустить до фасции.

После появления окна, где отчетливо видно соединительный элемент, хирург проводит финальную проверку, чтобы убедиться в нахождении именно пораженного пути.

На проблемную вену накладывают клипсу рядом с фасцией, а потом пересекают сосуд, чтобы надежно перевязать культю.

Размер «жилки» должен максимально близко совпадать по размеру с тем, который был обнаружен при сканировании или ультразвуковом исследовании. Только четкое следование заранее разработанной схеме на основе подробной визуализации защитит пострадавшего от повышенных рисков рецидива практически на том же самом месте.

Очень редко имеет место быть двойное поражение. Это означает, что рядом с обнаруженным сосудом прячется еще одна вена, которая представляет собой угрозу для стабильного кровотока. При подобных подозрениях эффективнее будет перепроверить другой конец коммуникационного пути, чтобы лишний раз перестраховаться.

Если радикальный подход стал следствием экстренной помощи потерпевшего без предварительно проведенного УЗИ, то хирург никогда на 100% не будет уверен в том, что удалил именно больной участок. Придется перепроверять при более благоприятных обстоятельствах с помощью сопутствующих видов диагностики.

Еще хуже, если по неопытности или из-за недостаточно четкого снимка произошло удаление участка, который вполне справлялся со своими обязанностями. Так происходит из-за близкого соседства множества вен, где только одна из них страдает клапанной недостаточностью.

Если перевязать только один сосуд, то второй, который отвечает за выброс в поверхностную часть системы, может спровоцировать усугубление болезни. Прогресс варикоза нижних конечностей не заставит себя долго ждать.

Правильная реабилитация

Стоит заранее подготовиться к тому, что любой формат перевязки означает довольно длительный и одновременно болезненный этап восстановления. Чтобы улучшить самочувствие на данной стадии, нужно следовать медицинским рекомендациям и принимать анальгетики.

Точную дозировку и перечень лекарств назначает лечащий врач, исходя из текущего состояния своего подопечного. Отечность в первое время – вполне привычное явление, как и обширные гематомы.

Изредка больного может преследовать истечение лимфы, но это тоже не является признаком значительной аномалии. Придется смириться с тем, что формирование представляет собой затяжной процесс, длительность которого напрямую зависит от используемой хирургической техники.

Некоторые больные жалуются на нарушение чувствительности в оперируемой области около пятки. Но это временный дискомфорт, так как при стандартной перевязке повреждение кожных нервов не наблюдается.

Чтобы поскорее встать на ноги в прямом и переносном смысле, потребуется проявить терпение и придерживаться врачебных рекомендаций по восстановлению и профилактике рецидива.

Субфасциальная перевязка перфорантных вен

Клапанная недостаточность перфорантных вен голени является основным звеном патогенеза формирования трофических расстройств при хронической венозной недостаточности. Соответственно, основным методом лечения тро­фических нарушений является ликвидация низкого вено-венозного рефлюкса. Для этого в 1938 году Linton предложил операцию субфасциальной перевязки перфорантных вен, выполняемую через широкий разрез. Впоследствии было разработано две модификации вмешательства в зависимости от локализации разреза — по медиальной (операция Линтона) или задней (операция Фельдера) поверхности голени. Основным недостатком данного вмешательства явля­ется выполнение разреза в зоне трофических расстройств, что практически всегда приводит к заживлению раны вторичным натяжением и формированию грубого рубца. Естественно, такая операция сопровождается большими срока­ми нетрудоспособности, длительной (6-8 месяцев) реабилитацией.

Развитие эндоскопической техники внесло свои коррективы в решение этой проблемы. В 1985 году эндоскопическую субфасциальную диссекцию перфо­рантных вен голени выполнил Hauer. Для данного вмешательства он использо­вал торакоскоп, который ввел в субфасциальное пространство через разрез по медиальной поверхности в верхней трети голени. Продвигая торакоскоп вниз по субфасциальному пространству, он пересекал перфорантные вены под пря­мым визуальным контролем.

После первых удачных операций началась быстрая разработка различных эндоскопов, инструментов и приспособлений для данного вмешательства. Не­посредственно термин «Субфасциальная эндоскопическая хирургия перфори­рующих сосудов — Subfascial endoscopic perforator surgery (SEPS)» предложил P.Gloviczki из клиники Мейо, который подробно разработал эту операцию в начале 90-х годов двадцатого века.

Имеется два подхода к SEPS. Это использование троакарной двухпрокольной методики и инструментария, применяемого в лапароскопии и ис­пользование однопрокольной методики и специального инструментария.
Показания к SEPS

Основным показанием к выполнению эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен является их недостаточность, с формированием низко­го вено-венозного сброса и развитием трофических расстройств тканей голени.

Относительным показанием к применению данной методики является нали­чие множественных (более четырех) несостоятельных перфорантных вен без трофических расстройств тканей с целью улучшения косметического результа­та и радикальности операции. При наличии менее четырех несостоятельных перфорантов, как правило, выполняется надфасциальная их перевязка.

Предоперационное обследование пациентов

Все больные с варикозной болезнью в любой ее стадии проходят полное кли­ническое обследование с выполнением общеизвестных функциональных проб. Кроме того, всем пациентам с хронической венозной недостаточностью мы счи­таем необходимым выполнять ультразвуковое ангиосканирование. Эта методика позволяет оценить состояние глубокой и поверхностной венозной систем, пер- форантных вен. В дооперационном периоде при этом исследовании целесооб­разно провести маркировку несостоятельных перфорантных вен, что облегчает их поиск во время операции особенно при выраженной индурации тканей.

Необходимое оборудование для субфасциальной перевязки перфорантных вен

Для выполнения SEPS необходима стандартная эндовидеохирургическая стойка, включающая в себя видеокамеру, монитор, осветитель, инсуфлятор, со скоростью подачи газа не менее б литров в минуту. Инструментарий различа­ется в зависимости от используемой методики.

Принципиальным при любой методике считаем использование артериального жгута средней трети бедра, для создания сухого поля в подфасциальном про­странстве. Наиболее удобным для этого является использование манжеты фир­мы К. Шторц для осуществления дозированной компрессии сосудов на бедре.

Троакарные методики SEPS

Данная методика в своем первоначальном варианте предполагает исполь­зование двух стандартных 10 мм троакаров для лапароскопии. Первый разрез выполняется по переднемедиальной поверхности голени в верхней трети ее. Выполняется продольный (или косо-продольный) разрез кожи, подкожной клет­чатки, фасции длиной до 4 см, в зависимости от толщины подкожно-жи­ровой клетчатки. Тупым путем отслаивается фасция от мышц и создается про­странство. Устанавливается 10 мм троакар, вокруг накладываются швы для гер­метизации пространства, осуществляется инсуфляции углекислого газа до 25­-30 мм рт. ст. со скоростью 15 л/мин. Под визуальным контролем пункционно устанавливается второй 10 мм троакар несколько ниже и ближе к задней по­верхности голени на расстоянии 4-5 см от первого. С помощью тупой диссек- ции и рассечения отдельных сращений выделяются перфорантные вены до медиальной лодыжки. При выделении нижних медиальных перфорирующих вен может потребоваться рассечение межмышечной перегородки. Затем вены кли- пируются. Применяется стандартный 10 мм клипаппликатор. На вену наклады­ваются 2 клипсы и между ними она пересекается. При диаметре вены до 2-3 мм возможно применение монополярного коагулятора, при диаметре до 4-5 — биполярного коагулятора. Однако, по мнению большинства авторов (оно со­впадает с нашим), предпочтительнее в субфасциальном пространстве приме­нение биполярной коагуляции, как более надежной.

В настоящее время мы считаем наиболее рациональным использование двух 5 мм троакаров. Соответственно, используется 5 мм эндоскоп с пря­мой оптикой. Расположение троакаров не отличается от описанного выше — первый разрез выполняется по медиальной поверхности голени в верхней тре­ти, второй — ближе к задней поверхности голени и несколько ниже. Первый разрез выполняется длиной 1-2 см, тупым путем отслаивается фасция от под­лежащих мышц. Устанавливается первый троакар, рана вокруг него герметизи­руется. После этого под визуальным контролем, пункционно устанавливается второй 5 мм троакар. Из этого троакара проводится выделение субфасциаль- ного пространства и перфорантных вен. Вена выделяется обычно с помощью диссектора, при этом необходимо полностью выделить вену, отделив от иногда сопровождающих ее нерва и артерии. Иногда для выделения вены могут ис­пользоваться ножницы. Затем вену необходимо клипировать. Для этого суще­ствует два варианта. Возможно использование 5 мм клипаппликатора (или мно­горазовый однозарядный фирмы «ППП» или одноразовый многозарядный фирмы Auto Suture). Достоинством этого метода является полная надежность в перекрытии вены. При диаметре вены больше длины клипсы используется ме­тод «последовательного клипирования». Другим современным методом явля­ется коагуляция ее аппаратом Liga Sure. Для этого после выделения перфоран- тной вены она захватывается диссектором аппарата Liga Sure, коагулируется, а затем пересекается. Максимальный диаметр перфорантных вен, которые мы коагулировали с помощью аппарата Liga Sure, составлял 10 мм. При этом дос­тигается полный гемостаз. Наиболее важной особенностью данного аппа­рата является то, что сосуд заваривается путем создание биоклипсы из тканей сосудистой стенки без образования струпа. Важным является отсутствие ино­родных тел в подфасциальном пространстве при полной надежности гемостаза.

После ревизии субфасциального пространства газ удаляется, извлекаются троакары. Ушиваются раны с обязательным наложением швов на фасцию. Пос­ле этого производится эластическое бинтование конечности и только после этого снимается жгут.

Использование специальных приспособлений для SEPS

Для вмешательства на субфасциальном пространстве используется специ­альный тубус с рабочим каналом, через который вводится эндоскоп и рабочие инструменты. Наиболее известны тубусы фирм «К. Шторц», «Р. Вольф». Мы ис­пользуем тубусы фирмы «ППП». Остановимся на технике операции, достоин­ствах и недостатках этого инструментария.

Тубусы фирм «К.Шторц» и «Р.Вольф» представляют собой полый цилиндр с препаровочной оливой на конце, через который вводится эндоскоп. Диаметр оливы у разных фирм различный и колеблется от 17 до 20 мм. Инструмент явля­ется в сечении кругом и поэтому такой диаметр редко дает возможность манипу­лировать непосредственно у лодыжки и в позадилодыжечном пространстве.

Следующей особенностью тубусов «К.Шторц» и «Р.Вольф» является исполь­зование изогнутого эндоскопа с рабочим каналом. Этот эндоскоп является очень специфичным, не используется в других областях хирургии и имеет очень вы­сокую цену.

Инструменты для тубуса также имеют свои особенности. Так фирма «К.Шторц» использует длинные (40 см) инструменты диаметром 5,5 мм, что не позволяет их применять в других разделах эндохирургии. В комплекте фирмой поставляется клипаппликатор с рассасывающимися клипсами, однако их использование име­ет свои ограничения. Клипса имеет замок, который срабатывает если диаметр сосуда не превышает 5 мм. Если сосуд больше, то клипса просто не закрывается. Мы не смогли наложить рассасывающуюся клипсу на вену диаметром 7 мм. Соот­ветственно при наличии больших перфорантных вен их необходимо коагулиро­вать, что не вполне надежно. В набор фирмы «Р. Вольф» клипаппликатор не вхо­дит и предполагается, что вены любого диаметра коагулируются.

Использование тубусов фирмы ППП

Учитывая вышеописанные недостатки зарубежных наборов, фирмой «ППП» были разработаны два новых тубуса с наборами инструментов для SEPS. Оба они имеют в своем сечении эллипс, что позволило уменьшить размеры.

Первый тубус несколько расширяется к проксимальному кон­цу и имеет ширину около 17 мм при толщине 7-8 мм. Этот тубус позволяет ис­пользовать стандартный 5 мм эндоскоп и удлиненные 5 мм эндохирургические инструменты, используемые в любых областях. Кроме того, фирмой создан уд­линенный 5 мм клипаппликатор, который позволяет накладывать титановые клипсы на вены. При ширине вены больше длины клипсы клипсы могут накла­дываться последовательно она за другой с рассечением вены.

Второй тубус предполагает использование изогнутого эндоскопа диаметром 5 мм без рабочего канала (фирма «Элепс»), что позволило уменьшить ширину приспособления до 12 мм. В нем могут использоваться стандартные (не удли­ненные) инструменты и, что особенно важно, диссектор аппарата Liga Sure, что делает вмешательство практически идеальным.

Для вмешательства на субфасциальном пространстве производится разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции в верхней трети по медиальной поверхно­сти голени длиной 2-3 см. Тупым путем отслаивается фасция от мышц и в подфасциальное пространство вводится тубус. В дальнейшем существуют ва­рианты вмешательства. Можно под контролем зрения создать тоннель до лодыж­ки, а затем при выведении аппарата осуществлять боковые тракции. При этом становятся видны перфорантные вены. Они окончательно выделяются из окру­жающих тканей с помощью диссектора или специальной препаровочной булавы. После этого в зависимости от диаметра они или клиппируются или коагулируют­ся, а затем пересекаются. Так последовательно ревизуется все подфасциальное пространство, и пересекаются перфорантные вены. Другим вариантом является последовательное выделение каждой вены и ее пересечение (после клиппирования или коагуляции). Какой метод использовать, мы считаем не принципиаль­ным. Единственным отрицательным моментом при использовании второго вари­анта является необходимость частой смены инструментов.

В зависимости от вида обработки перфорантных вен они должны быть вы­делены из окружающих тканей на различном протяжении. При применении биполярной коагуляции или аппарата Liga Sure вена должна быть выделена на протяжении не менее 3-4 мм. При использовании клипс вена выделяется на максимально возможном протяжении от отверстия в фасции и до места вхож­дения в мышцу. От места наложения клипсы до уровня пересечения вены должно остаться не менее 1,5-2 мм венозной стенки, иначе высока опасность со­скальзывания клипсы.

По окончании вмешательства тубус извлекается, рана ушивается и осуще­ствляется эластическое бинтование конечности.

Достоинством данного приспособления является возможность выполнения только одного разреза, отсутствие необходимости герметизировать рану для создания высокого давления газа в субфасциальном пространстве. В ориги­нальной методике газ вообще не подается, однако мы считаем необходимым постоянную подачу газа под небольшим давлением для обдува эндоскопа и защиты его от «запотевания».

Таким образом, при любом методе вмешательства на субфасциальном про­странстве перфорантная вена должна быть надежно перекрыта. Лучшим мето­дом, является коагуляция ее с помощью аппарата Liga Sure. При этом надеж­ный гемостаз наблюдается при любом диаметре сосуда. Мы считаем примене­ние этого аппарата методом выбора. Единственным известным нам недостат­ком является цена аппарата и расходных материалов. Мы обладаем опытом 12 вмешательств на перфорантных венах с использованием аппарата Liga Sure — во всех случаях был достигнут полный гемостаз. Максимальный диаметр пер­форантных вен составил 10 мм.

Использование биполярной коагуляции дает надежный гемостаз только при диаметре вены до 4-5 мм. При большем диаметре гемостаз не всегда надеж­ный. При обнаружении вены большего диаметра мы пользуемся клипаппликатором фирмы «ППП» — при этом наложение клипс происходит этапно, с после­довательным пересечением вены. Гемостаз в этом случае достигается надеж­ный, однако, в подфасциальном пространстве остаются инородные тела.

Перевязка перфорантных вен

Основополагающей работой в хирургии перфорантных вен можно считать работу Linton (1938). Автор считал ведущим звеном в развитии варикозной болезни недостаточность перфорантных вен и детально разработал операцию субфасциального разобщения перфорантных вен на голени. Метод пережил несколько ревизий, с точки зрения хирургической техники, однако оригинальная техника, предложенная Линтоном актуальна до сих пор. Оригинальная методика операции Линтона состоит из следующих моментов:

1) Широкий разрез по передне-медиальной поверхности голени от внутреннего мыщелка большеберцовой кости до внутренней лодыжки. При этом рассекаются мягкие ткани и собственная фасция голени.

2) Фасция тупым путем отсепаровывается от подлежащих тканей, выявляемые при этом перфоранты перевязываются и пересекаются между наложенными лигатурами.

3) Дефекты фасции, через которые проходили несостоятельные перфорантные вены, ушиваются. Это необходимо с целью предупреждения пролабирования через них мышц голени, так как в последнем случае возможно развитие стойкого болевого синдрома.

4) Восстановление целостности фасции и послойное ушивание раны.

De Palma в 1974 г. предложил следующее усовершенствование метода: вместо продольного разреза, приводящего к длительно не заживающим ранам, делается несколько разрезов, из которых производится субфасциальная диссекция перфорантных вен.

Edwards вообще предлагает из небольшого разреза в верхней трети голени производить субфасциальное разобщение перфорантов вслепую (без лигирования последних). Обязательным моментом вмешательства является последующая эластическая компрессия голени. При этом, по данным, автора, частота послеоперационных осложнений в несколько раз меньше, чем при выполнении стандартной операции Линтона.

Наиболее важным шагом вперед явилось внедрение в клиническую практику эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантов(SEPS). Метод отвечает всем требованиям минимально инвазивной хирургии, обеспечивая гармоничное сочетание радикальности и низкой травматичности вмешательства наряду с высокой косметичностью. Разрезы для выполнения эндоскопической диссекции перфорантов располагаются вне зоны трофических нарушений, что значительно снижает вероятность гнойно-некротических осложнений и усугубления нарушений лимфооттока. Самым главным препятствием для широкого внедрения метода в клинику является высокая стоимость эндоскопического оборудования.

А. А. Матюшенко с соавт. (1999) сообщают о применении для субфасциальной диссекции перфорантов специального набора инструментов для манипуляций в субфасциальном пространстве голени (длинные зеркала с осветителем, специальные инструменты). Авторы назвали свою методику нетелевизионной дистанционной субфасциальной диссекцией перфорантов голени из мини-доступа. Они выполняют операцию из одного или нескольких небольших разрезов вне зоны трофических расстройств по линии Фельдера. При эффективности манипуляции, сравнимой с SEPS, основным достоинством методики является низкая стоимость инструментария.

С января 2000 г. нами широко применяется методика субфасиальной диссекции перфорантных вен голени из мини-доступа. Методика заключается в следующем. Из разреза протяженностью 5-6 см, расположенного вне зоны трофических изменений кожи и индурации подкожной клетчатки по задней или задне-медиальной (чаще) поверхности, вскрывается фасция. С помощью дигитоклазии осуществляется доступ в субфасциальное пространство, и далее туда вводятся специальные длинные зеркала. По мере постепенного продвижения инструментов в субфасциальном пространстве осуществляли перевязку и пересечение перфорантных вен, используя специальные длинные зажимы, диссектор, палочку для затягивания нити, ножницы. Благодаря отсутствию склероза в подфасциальном пространстве и возможностям манипулирования в нем благодаря особенностям используемого инструментария, нам во всех случаях удавалось произвести диссекцию коммуникантных вен на протяжении всей поверхности голени, включая область трофической язвы.

В ряде случаев во время манипуляции наблюдался разрыв перфорантной вены. В этих случаях производили тампонаду субфасциального пространства голени. Если при удалении тампонов, кровотечение продолжалось, осуществлялась мануальная компрессия голени ассистентом вплоть до наложения эластического бинта после ушивания операционных ран. Послеоперационное УЗИ показало отсутствие признаков субфасциальной гематомы во всех случаях.

Рис. 2. Типы перевязки перфорантных вен: 1 – система глубоких вен, 2 – система поверхностных вен, 3 – фасция, А – надфасциальная перевязка перфоранта, Б – подфасциальная перевязка перфорантной вены.

Cockett в 1953 г. предложил производить надфасциальную перевязку перфорантных вен в нижней трети голени. Этот вариант диссекции перфорантов применим при отсутствии выраженного липодерматосклероза и трофических нарушений в зоне вмешательства, и заключается в надфасциальной их перевязке на этапе флебэктомии по Нарату. С целью достижения большей радикальности вмешательства, а также снижения травматичности вмешательства целесообразно предоперационное картирование перфорантных вен методом дуплексного сканирования.

Дата добавления: 2015-07-18 ; просмотров: 2152 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Симптомы и лечение заболевания перфорантных вен нижних конечностей

Перфорантные вены являются неотъемлемой частью сосудистой системы кровоснабжения ног. Каждого человека волнует состояние его организма, поэтому интересен вопрос: «Чем грозят такие вены и какие перфорантные вены подлежат перевязке?». Помимо этого, нелишним будет узнать: «Каким способом лучше проводить диагностику и каким должно быть лечение?».

Определение необычного понятия

Перфорантные вены – это так называемые жилочки, которые соединяют поверхностные вены с глубокими. Обычно эти ниточки считаются в норме, если их размер менее 2 мм. По существу такие вены невозможно визуализировать при дуплексном обследовании. У дееспособного и здорового человека кровь по перфорантым венам движется от поверхностных к глубоким. Если обнаруживается варикозная болезнь, тогда клапаны этих нитей перестают правильно функционировать.

Возможен вариант того, что присутствует недостаточность клапанов. В такой ситуации кровь начинает двигаться в другом направлении, то есть от глубоких к поверхностным венам. Увеличивается давление во внешней венозной системе отдаваемым объемом крови из глубоких вен в другие, что усиливает развитие варикоза. Для устранения выброса производится стягивание перфорантных вен.

Что делать с перфорантными венами

С момента наступления варикоза стянуть можно лишь перфорантные вены, обладающие несостоятельным клапанным аппаратом. Стабильных зон, где располагаются такие вены не существует. Но согласно УЗИ чаще всего страдают сосуды голени. Наиболее подвержена поражению нижняя треть медиальной поверхности. На втором месте стоит средняя треть передне-медиальной поверхности. Далее может быть поражена средняя треть задней поверхности. И меньше всего замечено поражений в верхней трети. На скрытой поверхности бедра перфорантные жилочки «показывают свою несостоятельность» примерно у 10% больных варикозом. Намного меньше могут быть поражены такие ниточки на латеральном уровне голени и задней поверхности бедра.

Стягивание несостоятельных перфорантных вен может осуществляться двумя методами:

Если варикозная болезнь протекает без осложнений, то в этом случае делается надфасциальное стягивание перфорантных вен.

Что такое надфасциальная перевязка жилочек и какое должно быть лечение? Вены внутри подкожной и глубокой венозной системы, которые протекают через фасциальные системы, называются перфорантными. Такие вены состоят из двух частей: надфасциальной и подфасциальной. Надфасциальная часть – это расстояние от фасции до подкожной вены. Подфасциальная часть – расстояние от фасции до подфасциального венозного сосуда. Надфасциальная перевязка – это перетягивание нити над окном в фасции.

Как совершать надфасциальную перевязку перфорантных вен голени

До момента проведения хирургического вмешательства необходимо провести УЗИ и произвести маркировку перфорантных вен. Вся процедура проходит таким образом:

1. По результатам, в зоне полученной отметки необходимо сделать надрез кожи длиной 1,5–2 см. Края раны должны быть раздвинуты медицинским захватом и далее захватить в подкожно-жировом слое близлежащую вену. На маленькой дистанции ее нужно выделить и пересечь меж двух клипс.
2. Оба конца вены обязательно нужно освободить от опоясывающих тканей. Конец следует натягивать до верха до тех пор, пока один не будет зафиксирован веной. Эта жилочка должна уходить вглубь рубца. Необходимо спуститься до фасции.
3. Как только появилось «окно», благодаря которому выступает жилочка, следует убедиться что найдено нужное. На перфорантную вену необходимо наложить клипсу. Ее следует накладывать рядом с фасцией, пересечь и перевязать культю.
4. Перфорантная ниточка по размаху должна совпадать с тем размером, который был итогом при эхосканировании. Если схожесть не обнаружена, то возможно недалеко от первой расположена еще одна вена. В этом случае нужно перепроверить другой конец той же жилочки.

Если перед хирургическим вмешательством не было сделано УЗИ, то быть до конца уверенным в правильности сделанной перевязки нельзя. Бывают случаи, когда близко находятся сразу две перфорантные вены с различным состоянием клапанов. В случае если перевязать одну, то вторую, которая дает выброс в поверхностные нити можно оставить. Этот промах приведет к тому, что болезнь будет только усугубляться и прогрессировать.

Как пациенту вести себя после операции

Период реабилитации после операции довольно болезненный. Можно заметить отечность конечностей и сильные гематомы. Нередко наблюдается истечение лимфы и длительное формирование рубцов. То есть заживление полностью зависит от хирургической техники. После тяжелых операций может происходить нарушение чувствительности в области пятки. На практике повреждение кожных нервов не наблюдается.

Методы диагностики

Несостоятельность перфорантных вен диагностируется путем физикального обследования или УЗИ. Реже может быть применена рентгеноконтрастная флебография. Зачастую для выявления патологии медики проводят следующие манипуляции:

• Функциональные пробы не совсем информативны, а при ожирении или же отеках выполнение манипуляции затруднено. Рентгеноконтрастная флебография является информативным вариантом проверки несостоятельных перфорантных вен. Этот вид диагностики применяется перед операцией на довольно глубоких венах. Реже может использоваться при повторном заболевании после хирургического вмешательства. Кроме этого, выполняется в случае, когда невозможно провести ультразвуковое исследование.
• Стереофлебография помогает извлечь объемную картинку. Намного чаще этот вид диагностики используется при изучении сложной анатомии перфорантных вен нижних конечностей и не информативности других методов обследования.
• Довольно популярным видом диагностики является доплерография нижних конечностей. Процедура совершенно безопасна, недорогая и доступная для каждого. Но все границы кровотока записываются без визуализации непосредственно самого сосуда. Это значительно ограничивает возможности данного способа диагностирования. Доплерографии нижних конечностей достаточно для выявления несложных форм варикозной болезни, так как присутствует высокая разрешающая способность. Правда, обнаружение перфорантов этим методом очень трудоемкий и длительный процесс. Представленный факт снижает эффективность данной процедуры.
• Наиболее современный метод диагностирования венозной системы нижних конечностей – это дуплексное сканирование. Чувствительность процедуры весьма высокая. Если использовать цветное картирование, то способ позволяет определить состоятельность перфорантных вен, диаметр которых равен 1,5–2 мм. Если применять энергетическое картирование, то можно определять состоятельность вен с диаметром 0,2–0,4 мм. Такой метод диагностики помогает получить полную информацию и вырисовывает всю картину. Используя именно представленный вариант, есть возможность определить локализацию, размеры и структуру жилочек. Манипуляция позволила доказать тот факт, что развитие несостоятельности перфорантных вен не зависит от диаметра ниточек. При повышении врожденной венозной недостаточности, а также недостаточности перфорантных ниточек, растет и диаметр этих самых вен.

Недостаточность перфорантных вен – это один из основных факторов варикозной болезни нижних конечностей. При возникновении патологии необходимо вовремя провести проверку и в случае тяжелой степени незамедлительно оперировать. Не стоит запускать болезнь и нельзя допустить, чтобы она начала прогрессировать.

Принципы коррекции несостоятельных перфорантных вен

Подавляющее большинство хирургов признает значительную роль несостоятельных перфорантных вен в нарушении венозного оттока и считает, что радикальность вмешательства при варикозной болезни достигается лишь при условии их полной коррекции.

Вместе с тем, не все авторы разделяют эту точку зрения. Так, J.J. Bergan даже при хронической венозной недостаточности считает пользу пересечения перфорантных вен недоказанной контрольными исследованиями, несмотря на положительный клинический эффект самой операции. Аналогичного мнения придерживается М. Perrin. R.A. Fitridge et al., обследуя пациентов с неосложненной варикозной болезнью после флебэктомии (в одной группе недостаточные перфорантные вены голени перевязывались, в другой – нет) с помощью фотоплетизмографии, произведённой до и через 3 месяца после операции, не выявили значительных различий в венозной гемодинамике между двумя группами (к сожалению, не приводятся данные контрольных исследований в более поздние сроки). R. l. Bjordal, измеряя давление в глубоких, поверхностных и перфорантных венах у больных с несостоятельностью последних, установил, что при устранении рефлюкса в поверхностных венах проксимальной компрессией венозное давление в надлодыжечной области практически полностью нормализуется.

Приведенные результаты отчасти коррелируют с данными W.A. Campbell и A. West. Авторы осуществляли дуплексное сканирование до и после традиционной флебэктомии без вмешательства на некомпетентных перфорантных венах и показали, что 80% последних становятся состоятельными. Этим, собственно, и можно объяснить далеко не единичные случаи неплохих результатов операций, выполненных без картирования и перевязки перфорантных вен.

Недостаточность перфорантных вен развивается вследствие либо первичной несостоятельности их клапанов, либо гипертензии в поверхностных венах, при которой кровоток по перфорантным венам резко возрастает и становится «извращённым» с преимущественным обратным током: из глубоких вен в поверхностные. Возникает перегрузка мышечно-венозной помпы голени, а в дальнейшем и её несостоятельность, которая увеличивает гипертензию в поверхностных венах – формируется порочный круг.

Ретроградный поток крови в поверхностных венах в большинстве случаев начинается от несостоятельного сафено-феморального или -поплитеального соустья либо любой некомпетентной перфорантной вене, а заканчивается там, где большая часть его возвращается обратно через состоятельные перфоранты в глубокие вены. В результате этого возможна дилатация последних с развитием относительной несостоятельности их клапанов и патологического рефлюкса. По данным В. Almgren и L. Eriksson, сочетание рефлюкса в поверхностной и глубокой системах определяется в 20% нижних конечностей, поражённых варикозной болезнью, в то время как только в 3-5% здоровых. Аналогичные результаты получены W. Hach: выполняя восходящую флебографию у больных с рефлюксом в большой подкожной вене на всём протяжении, он установил увеличение диаметра бедренной, удлинение и извитость подколенной вен.

Устранение несостоятельности перфорантных вен и рефлюкса в поверхностной венозной системе в большинстве случаев приводит к регрессии клапанной недостаточности глубоких вен. Так, J. С. Walsh et al., обследуя с помощью дуплексного сканирования пациентов с рефлюксом в поверхностной бедренной вене, выявили исчезновение его после удаления большой подкожной вены с перевязкой некомпетентных перфорантных вен в 27 из 29 конечностей. Такие же данные получены и другими исследователями.

Таким образом, согласно источникам литературы, при рефлюксе в поверхностной венозной системе нормально функционирующий, но «перегруженный» перфорант способен оказать отрицательное влияние на гемодинамику в глубоких венах.

Изолированная перевязка несостоятельных перфорантных вен без вмешательства на поверхностных венах уменьшает в последних патологический рефлюкс и степень венозной гипертензии, однако полного возвращения к норме показателей кровотока не происходит. Тем не менее, положительное действие разобщения поверхностной и глубокой венозной систем на флебогемодинамику совершенно очевидно: у больных варикозной болезнью, осложнённой трофическими расстройствами, после ликвидации перфорантного сброса результаты консервативной терапии намного лучше, чем в контрольной группе, где перфорантные вены не перевязывались.

Доказанная роль несостоятельных перфорантных вен в развитии варикозной болезни обосновывает необходимость ликвидации ретроградного кровотока по ним. Это достигается хирургическим путем – пересечение, перевязка, коагуляция, клипирование либо склерозированием. Надфасциальная перевязка перфорантных вен через отдельные небольшие разрезы, предложенная Кокеттом в 1955 г., применяется при невыраженных трофических нарушениях.

Методика субфасциальной перевязки перфорантных вен из широкого доступа по медиальной поверхности голени, разработанная R.R. Linton, – радикальный способ коррекции перфорантной недостаточности, позволяющий значительно улучшить результаты лечения варикозной болезни с выраженными трофическими изменениями. Существенным ее недостатком является травматичность – большой доступ на фоне трофических нарушений мягких тканей, что способствует частым осложнениям со стороны раны и развитию тромбоза глубоких вен с его последствиями (эмболия лёгочной артерии, посттромботическая болезнь). Применение доступов Додда и Фельдера лишь частично решает эту проблему.

Рациональная альтернатива открытым вмешательствам – эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен. Её предпочтительнее выполнять на первом этапе комбинированной операции перед перевязкой сафено-феморального соустья, удалением большой подкожной вены и флебэктомией из отдельных разрезов. Эта методика в последние годы всё больше привлекает внимание хирургов во многих странах. Её совершенствованию предшествовали попытки субфасциального разобщения глубокой и поверхностной систем голени из небольшого доступа, предпринятые A.R. Albanese и J.M. Edwards. Через небольшой разрез в верхней трети голени они вслепую тупо разрушали перфорантные вены, однако из-за частого образования гематом и повреждения нервов этот способ не получил распространения.

Развитие техники субфасциального пересечения перфорантных вен связывают с именем G. Hauer: манипуляция выполнялась им с помощью
эндоскопа. В 1989 г. R. Fisher сообщил об отличных непосредственных результатах эндоскопического пересечения перфорантных вен у 463 больных. М. Jugenheimer и T. Junginger в 1992 г. был достигнут хороший эффект после 103 подобных вмешательств при варикозной болезни. Многолетние наблюдения подтвердили безопасность и успешность эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен, которая считается методом выбора при варикозной болезни с трофическими расстройствами.

Особенно эффективно эндоскопическое пересечение перфорантных вен у пациентов с венозной язвой. Е. Pierik et al. представили обнадеживающие результаты 40 таких операций у 38 пациентов. При среднем сроке наблюдения 3,9 года рецидив язвы выявлен лишь у одного. Аналогичные данные приводят в 1996 г. P. Gloviczki et al.: язва зажила у 10 из 11 больных. Через год авторы сообщили об эндоскопической диссекции ПВ у 148 человек (15% – зажившие язвы, 70% – активные): через 4-5 месяцев язвы зарубцевались у 88%. Клинический успех в значительной степени определяется предоперационным состоянием пациентов, а неблагоприятный прогноз и медленное заживление нередко обусловлены несостоятельностью клапана подколенной вены.

Преимущества эндоскопического вмешательства перед открытым неоспоримы: уменьшение длительности, сокращение более чем вдвое послеоперационного койко-дня, низкая частота осложнений, ускоренные темпы реабилитации, возможность применения при открытых трофических язвах и в амбулаторных условиях, косметичность.

Над- или подфасциальное пересечение перфорантных вен считается обязательным для устранения венозной гипертензии, особенно при осложнённой варикозной болезни. Так, С. В. Лохвицкий и Г.К. Магзумов при вмешательствах только на поверхностных венах получили неудовлетворительные результаты в 17,2% случаев, а при их сочетании с над- и эпифасциальной перевязкой перфорантных вен – в 5,6%.

Нерешённым остаётся вопрос об объёме пересечения перфорантных вен. Некоторые авторы полагают, что при декомпенсированных формах варикозной болезни непересечённые состоятельные перфорантные вены со временем трансформируются в патологические шунты, и обеспечить стойкий гемодинамический эффект может только максимальная диссекция перфорантных вен. Вместе с тем, нет никаких убедительных доказательств неизбежности тотальной несостоятельности перфорантных вен при варикозной болезни и, как следствие, необходимости их полного пересечения. По мнению J. J. Bergan, применение новых методов диагностики и малоинвазивных эндоскопических технологий приведёт к ограничению хирургических вмешательств при перфорантных венах. Расширенные, но состоятельные перфорантные вены, предлагается не перевязывать.

Новый этап в оперативном лечении варикозной болезни открывает дуплексное сканирование, дающее возможность картировать несостоятельные перфорантные вены. До него выполнялась широкая ревизия субфасциального пространства с пересечением всех выявленных перфорантных вен. При такой тактике всегда существует опасность ухудшения трофики тканей вследствие пересечения вместе с состоятельными перфорантными венами артериальных сосудов, увеличивается вероятность перфорации тубусом эндоскопа истончённой кожи в области язвы и повреждения большеберцового сосудистого пучка около медиальной лодыжки. Картирование перфорантных вен перед операцией снижает ее травматичность и риск развития осложнений.

Одним из распространённых в настоящее время методов воздействия является склерооблитерация варикозных вен, которая применяется и для коррекции перфорантной недостаточности. Склерозант вводится непосредственно в перфорант либо в вену, «сидящую» на нём. Манипуляцию предпочтительнее выполнять под ультразвуковым контролем.

Таким образом, недостаточность перфорантных вен – один из основных патогенетических факторов варикозной болезни. Выбор операции определяется стадией заболевания. Полученная при УЗИ венозной системы информация позволяет индивидуализировать подход и улучшить результаты лечения.

=================
Вы читаете тему:
Диагностика и принципы хирургической коррекции несостоятельных перфорантных вен

Баешко А. А., Попченко А. Л. БГМУ.
Опубликовано: “Медицинская панорама” № 4, июнь 2002.