Субтотальная резекция щитовидной железы: подготовка, показания, результаты

Субтотальная резекция щитовидной железы

Резекцией щитовидной железы называется операция, при которой удаляется часть щитовидки. При этом возможно вырезание одной или обеих долей органа, но оставляется небольшое количество ткани. В настоящее время такие операции выполняются реже, так как на месте разреза часто остаются рубцы и шрамы, а повторное хирургическое вмешательство может повлечь за собой различные осложнения.

Субтотальная резекция щитовидки – это хирургическая операция, которая направлена на удаление основной части органа. Бывают случаи, когда необходимо удалить обе доли щитовидной железы. Во время процедуры врач хирург сохраняет части тканей, масса которых равна менее 6 граммов от изначального веса долей. Послеоперационная реабилитация заключается в прохождении терапии с L-тироксином.

Оперативное лечение назначается только при наличии серьезных патологий. В первую очередь, операция необходима пациентам с аденомой. Ведь при данном заболевании единственный метод лечения – хирургическое вмешательство. Также операция показана при раке щитовидной железы, при злокачественных образованиях, при наличии узлов и их увеличении более чем на полсантиметра за полгода.

Субтотальная резекция щитовидки применяется в медицине довольно давно, ведь этот метод является одним из наиболее эффективных в борьбе с заболеваниями щитовидной железы.

Подготовка к проведению резекции

Операция может быть назначена только в том случае, если у пациента отсутствуют обострения хронических заболеваний и состояние его здоровья удовлетворительно. Примерно за 3-6 месяцев до проведения резекции пациент должен получить тионамиды.

Примерно за неделю назначаются йодиды. Это необходимо для уменьшения объема крови, которая поступает в щитовидную железу. Можно и другим методом подготовиться к операции. В этом случае назначается короткий курс блокаторов в больших дозах. При этом не назначаются тионамиды. Эти блокаторы приводят в норму сердце, не влияя на катаболизм. Такой метод рекомендован при легкой степени тиреотоксикоза у пациента и в том случае, если он не переносит тионамиды.

Проведение операции

Резекция щитовидки предусматривает несколько этапов. В первую очередь, должно быть назначено ультразвуковое исследование, которое проводится оперирующим врачом-хирургом. С помощью данного обследования можно выявить расположение структуры органа, локализацию опухоли, состояние лимфатических узлов. Далее врач делает разметку на коже, где будет сделан надрез.

После этого врач анестезиолог вводит пациента в медикаментозный сон, и врач приступает к разрезу кожи по разметке. Стоит отметить, что размер разреза зависит исключительно от вида болезни и размера щитовидки. Об этом следует заранее поговорить с врачом. Средний размер разреза – 2-12 сантиметров. Если щитовидная железа удаляется полностью, то длина рассечения будет максимально большой. Далее врач удаляет пораженный участок щитовидки или весь орган полностью. Если новообразование слишком большое, то выделение щитовидки проводится с пересечением мышц шеи (коротких). Чаще всего пересечение не применяется, поэтому пациент практически не чувствует боли после операции. Это способствует уменьшению отечности и скорейшему возвращению подвижности.

Далее врач совершает перевязку и пересечение сосудов. Это необходимо для того, чтобы предотвратить травмы наружной ветви верхних нервов гортани. После этого выделяется возвратный нерв и околощитовидная железа. Стоит отметить, что кровообращение щитовидки сохраняется. Далее удаляется часть железы. Врач-хирург должен перевязать кровеносные сосуды, после чего удалить долю щитовидки.

Если есть показания, удаляется вторая доля железы. Схема удаления аналогична удалению части щитовидной железы.

Кроме того, проводится лимфодиссекция. Это удаление лимфатических узлов и клетчатки. Чаще всего хирурги отдают предпочтение центральной лимфодиссекции. Если выявлены метастазы в определенных местах, тогда необходима боковая лимфодиссекция. После этого мышцы шеи сшиваются и ставится дренаж. С его помощью удаляются остатки крови. Далее накладываются косметические швы. Чаще всего это проводится с применением материала, который не рассасывается. В таком случае удаление шва производят после заживления ран. Также применяется рассасывающийся материал. Тогда удаление шва не требуется. В этих случаях может применяться специально предназначенный клей.

Послеоперационный период

Современная медицина предполагает операции на щитовидной железе, которые проходят без осложнений. Пациент довольно быстро восстанавливается, и находиться в стационаре слишком долго нет необходимости. Все же вероятность осложнений есть. После проведения субтотальной резекции щитовидки, у пациента может наблюдаться осиплость голоса. Это может произойти из-за повреждения нерва гортани. Стоит отметить, что такое осложнение встречается в 1-2 случаев из ста. Объясняется это тем, что хирурги не всегда могут вовремя заметить травму нерва гортани в ходе операции. Если же травма была двусторонняя, то может произойти паралич голосовых связок. Такие серьезные осложнения возникают очень редко.

Также возможно постоперационное кровотечение в случае резкого повышения артериального давления. Такое неприятное явление встречается редко и обычно проявляется в течение 12 часов после проведения резекции. Еще реже встречается такое осложнение, как нагноение и инфекция. В этом случается в организме начинается воспалительный процесс, поднимается уровень лейкоцитов и температура.

После резекции щитовидки назначается заместительная терапия. Препараты и вид лечения назначается врачом. Часто лечение проводится радиоактивным йодом. По окончании операции пациент должен находиться под наблюдением у лечащего врача эндокринолога или онколога. Кроме того, важно регулярно проходить контрольное ультразвуковое исследование и проверять уровень гормонов.

Врач назначает пациентам синтетические или органические гормоны. Это нужно для компенсации выработки разных веществ, которые ранее вырабатывала щитовидная железа. Крайне важно прислушиваться к рекомендациям врача и не игнорировать прием препаратов. В случае возникновения каких-либо неприятных или болезненных ощущений, следует незамедлительно обратиться к врачу. После субтотальной резекции щитовидки в организме человека происходят различные нарушения всех жизненно важных функций.

Методика проведения субтотальной резекции щитовидной железы

Субтотальная резекция щитовидной железы — это оперативное вмешательство, подразумевающее иссечение большей части поврежденного органа и рекомендуемое врачами в рамках лечения эндокринных патологий, не поддающихся консервативной терапии. В результате операции удается сохранить небольшой объем здоровых паренхиматозных тканей, деятельность которых в дальнейшем стимулируется введением гормональных препаратов.

Что такое субтотальная резекция

Субтотальной резекцией в хирургии принято называть частичное иссечение тканей щитовидной железы с сохранением участков долей органа, масса которых не превышает 6 г. Сохраняемые ткани прилегают к гортанным нервам и околощитовидным железам.

В отличие от струмэктомии по Кохеру, предельно субтотальная резекция по Николаеву проводится без иссечения фасциальной капсулы. Резекция доли осуществляется с перевязыванием артерий и вен выше и ниже перешейка, что позволяет снизить кровопотери и способствует минимальной травматизации трахеи, нервов гортани и паращитовидных желез.

Показания к проведению

Резекция правой, левой или обеих долей щитовидной железы выполняется после курса медикаментозной терапии, направленной на снижение активности органа.

Хирургическое лечение показано в том случае, если консервативными методами не удалось добиться регресса заболевания.

Нормализовать баланс гормонов щитовидной железы методом проведения операции по удалению части органа врачи рекомендуют в следующих случаях:

• при наличии множественных узлов;
• если размер узловых образований превышает 35 мм;
• когда доброкачественная опухоль (аденома) прогрессирует слишком быстро;
• при подозрении на перерождение опухоли в злокачественное образование;
• при диагнозе диффузный токсический зоб;
• во время подготовки к зачатию.

В период планирования беременности резекция выполняется, чтобы избежать развития патологии щитовидной железы у плода, которая может возникнуть на фоне повышенной продукции гормонов у матери.

Подготовка

Для того чтобы определить целесообразность и объем субтотальной резекции, в подготовительном периоде проводится комплексное обследование, включающее:

• гормональное исследование (анализ крови на гормоны, вырабатываемые щитовидной железой);
• УЗИ шейного отдела с одновременным исследованием шейных лимфатических узлов;
• гистологический анализ тканей, полученных методом пункции из вовлеченных в опухолевый процесс узлов.

В качестве дополнительных методов обследования эндокринологом могут быть назначены компьютерная или магнитно-резонансная томография, ларингоскопия.

При выраженном гипертиреозе за несколько месяцев до плановой резекции проводится курс медикаментозной коррекции тиреостатиками. В течение двух недель непосредственно перед проведением резекции больной должен принимать йодсодержащие препараты и бетаадреноблокаторы по схеме, рекомендованной врачом. Предоперационная подготовка направлена на снижение кровообращения в области щитовидной железы с целью предотвращения обширных кровоизлияний в момент выполнения резекции.

В экстренных случаях перед субтотальной резекцией щитовидной железы рекомендуется инъекционное введение глюкокортикоидов, повышенных доз йодсодержащих лекарств и тиреостатиков. Перед ургентной резекцией больному нужно сдать анализ крови на свертываемость и сделать кардиограмму.

Как проводится субтотальная резекция щитовидной железы

Дополнительное ультразвуковое обследование назначается в день операции. На основании данных, полученных в ходе предоперационного УЗИ, хирург делает разметку на нижней части шеи, отмечая границы горизонтального разреза и месторасположение вертикальных швов.

Субтотальная резекция проводится под общим наркозом. Анестезирующий препарат вводится после нанесения разметки. Затем пациента укладывают на операционный стол, подкладывая под лопатки специальный валик, чтобы обеспечить оптимальный доступ к зоне вмешательства.

Операция проходит в несколько этапов:

1. Хирург производит разрез по горизонтальной линии разметки. Длина разреза составляет от 2 до 15 см.
2. После рассечения кожи послойно разрезаются жировые ткани, мышцы, поверхностная, вторая и третья шейные фасции. Доступ к капсуле щитовидной железы открывается после отведения лоскута поверхностной фасции и разведения рассеченных тканей.
3. Кровеносные сосуды железы зажимаются и перевязываются. Гортанные нервы выводятся из зоны вмешательства.
4. Возвратный нерв и околощитовидные железы отделяют последовательно, двигаясь снизу.
5. В зависимости от показаний иссекают одну или обе доли щитовидной железы. При обширном метастазировании в ходе резекции иссекаются соседние лимфатические узлы.
6. Рассеченные ткани послойно ушиваются, оставляется дренаж. Швы из кетгута или нерассасывающегося материала накладываются после извлечения дренажной трубки.

Послеоперационный период

Если состояние прооперированного пациента удовлетворительное, его готовят к выписке на третьи сутки после оперативного вмешательства. К ранним негативным последствиям, потенциально возможным сразу после осуществления субтотальной резекции щитовидной железы, относятся:

• нарушенное голосообразование (осиплость, потеря голоса) — следствие поврежденных в ходе операции гортанных нервов;
• приступы удушья, возникающие в результате обильных кровотечений из поврежденных артерий и вен;
• закупорка шейных вен воздухом при нарушении целостности их стенок.

Для того чтобы компенсировать временный дефицит гормонов, наступающий в результате резекции щитовидной железы, пациенту назначается курс заместительной гормональной терапии.

Чтобы избежать поздних осложнений резекции (рецидивов онкозаболевания, гипопаратиреоза, патологического снижения уровня гормонов щитовидной железы) пациенту рекомендуется контроль со стороны эндокринолога.

Субтотальная резекция щитовидной железы

Субтотальная резекция щитовидной железы – это частичное удаление большей ее части. Но несколько грамм тиреоидной ткани (максимум 6 грамм) в каждой доле оставляют. При полном удалении убирают весь орган.

• Показания
• Подготовка к операции
• Суть операции
• Послеоперационный период
• Гормональная терапия

Показания ↑

субтотальная резекция необходима по ряду причин. Основные из них такие:

• отсутствие положительного результата от нехирургического лечения;
• большой зоб (все его формы);
• злокачественная опухоль щитовидной железы;
• узлы в большом количестве;
• подозрения на метастазирование рака железы.

Подготовка к операции ↑

Подготовка к субтотальной резекции щитовидной железы начинается задолго до проведения операции. За две недели до даты хирургического вмешательства необходимо начать терапию по уменьшению проявления гипертиреоза. Это делается при помощи йодсодержащих препаратов. Снижается кровоснабжение щитовидки, с целью уменьшения вероятности кровопотери во время операции и после нее. Назначается курс бета-адреноблокаторов.

Если необходимо оперировать больного срочно, ему назначают прием глюкокортикоидных гормонов высокой дозировки, йодсодержащие и тиреостатические препараты. Последние назначают для профилактики развития тиреотоксического криза.

Перед операцией необходимо пройти все возможные исследования. Пациент сдает анализ крови на инфекции и делает кардиограмму. Также определяют показатели свертываемости крови. Хирург в паре с анестезиологом по результатам анализов принимают решение о дате и времени проведения операции. Перед операцией, за 14 часов до проведения, пациент должен отказаться от приема пищи и жидкости.

Суть операции ↑

Во время резекции щитовидной железы пациент находится в положении лежа на спине с запрокинутой вверх головой. Резекция щитовидной железы проводится под общим наркозом либо под местной анестезией (инфильтрационное обезболивание). Хирург делает горизонтальный разрез длиной от 2 до 15 см над яремной вырезкой грудины, чтобы получить доступ к щитовидной железе.

Если зоб разросся до больших размеров или железа закрыта злокачественной опухолью, доступ может быть проблематичным. Тотальным будет удаление или субтотальным, зависит от результата гистологического исследования, которое проводится в момент операции. В случае положительного результата относительно раковых клеток, железа полностью удаляется, вместе с региональными лимфатическими узлами. После удаления органа и обработки раны раствором новокаина, разрез ушивают. Как правило, делается косметический шов саморассасывающимися (кетгут) нитями.

При положительной динамике пациента выписывают на третий день.

Послеоперационный период ↑

В современной медицине операции на щитовидной железе проходят без осложнений. Больной быстро восстанавливается, и нет необходимости в долгом пребывании в стационаре. Но вероятность появления в послеоперационный период, все же, остается. После того, как резекция щитовидной железы проведена, у пациента может наблюдаться дисфония (осиплость) голоса. Это осложнение происходит из-за повреждения гортанного нерва, развивается оно в 1-3 случаев из ста. Не всегда хирургам удается заметить травмирование гортанного нерва в ходе хирургического вмешательства. В случаях двустороннего травмирования может произойти паралич голосовых связок. Кроме того, не исключена обструкция дыхательных путей. Но такие серьезные осложнения возникают крайне редко.

Так же есть вероятность постоперационного кровотечения из-за повышенного артериального давления. Развивается это осложнение в 1,5% случаев, в течение 12 часов после проведения операции. Еще реже случается нагноение раны, но вероятность менее 1%. Поднимается уровень лейкоцитов в крови, растет температура тела.

Гормональная терапия ↑

В отличие от тотального удаления щитовидной железы, субтотальная резекция щитовидной железы не подразумевает обязательную пожизненную горманозаменяющую терапию одним из предназначенных для этого препаратом (чаще всего это L -тироксин или эутирокс). Если сохранена часть органа (ее железистая ткань), синтез гормонов может происходить в достаточном количестве. Но в любом случае, человек, перенесший подобную операцию, должен регулярно (минимум дважды в год) наблюдаться у эндокринолога. Контроль поддерживается путем проведения ультразвуковых исследований, анализа крови на гормоны и сцинтиграфии. В случае необходимости врач скорректирует дозы ежедневно принимаемых гормонов.

Проведение субтотальной резекции щитовидной железы

Субтотальная резекция щитовидной железы — довольно распространенная хирургическая операция, при которой происходит удаление большей ее доли (остается, все лишь до 6гр. ее ткани). Врачи прибегают к такому методу при неэффективности консервативного лечения и некоторых патологических состояний щитовидной железы.

Показания и противопоказания для проведения операции

Чаще всего такая операция проводится при диффузном токсическом зобе. Это заболевание проявляет себя увеличением частоты сердечных сокращений, аритмией, артериальной гипертензией, быстрой потерей веса при повышенном аппетите, потливостью, плохой переносимостью высоких температур, отечностью ног, бессонницей, повышенной нервной возбудимостью, учащенным жидким стулом. При отсутствии надлежащего лечения может развиться тиреотоксический криз и сердечная недостаточность — состояния, опасные для жизни.

Показания, при которых проводится данная операция

• диффузный токсический зоб в сочетании с опухолью или кистой железы;
• зоб особо крупных размеров, вызывающий сдавление расположенных рядом органов, сосудов и нервных сплетений;
• тяжелое течение заболевания;
• неэффективность консервативного лечения;

• рецидив после медикаментозной терапии или предыдущего вмешательства;
• непереносимость тиреостатических средств;
• локализация зоба за грудиной.

Противопоказания

К ним относятся следующие состояния:

• диффузный тиреотоксический зоб, сопровождающийся выраженной дисфункцией внутренних органов (сердца, почек и печени);
• тяжелые нарушения работы сердечно-сосудистой системы;
• психические заболевания.

В некоторых случаях врач бывает вынужден отложить проведение хирургического вмешательства, потому что предоперационная подготовка занимает много времени.

Суть и методы проведения операции

К оперативному вмешательству можно приступить только после специальной медикаментозной подготовки. Она позволяет стабилизировать состояние пациента, уменьшить размеры щитовидной железы, насколько это возможно, и замедлить протекающие в ней патологические процессы. За счет такой премедикации удается избежать развития осложнений после резекции доли щитовидной железы. В качестве предоперационной подготовки назначаются следующие препараты:

• тиреостатики («Тиамазол», «Карбимазол»);
• бета-адреноблокаторы («Анаприлин», «Бисокард», «Метопролол»);
• препараты йода («Йод-Актив», «Йодомарин»).

Резекция щитовидной железы при таком типе вмешательства проводится не полностью. Хирург оставляет небольшое количество доли с каждой или с одной стороны. В среднем остается порядка 4 – 6 г железистой ткани.

Операция проводится несколькими способами. Субфасциальная резекция по Николаеву может осуществляться под местным инфильтрационным обезболиванием, что позволяет облегчить удаление железы. Перед операцией пациента укладывают на спину, под которую кладут небольшой валик таким образом, чтобы голова была слегка запрокинута. После того, как наркоз подействует, хирург производит в области яремной вырезки поперечный разрез по Кохеру. После наложения зажимов на все необходимые вены и артерии производят предельно возможное удаление железистой ткани. Когда резекция будет завершена, врач перевязывает зажатые сосуды, устанавливает дренажи и послойно зашивает рану.

Возможные осложнения

Операция по Николаеву позволяет снизить риски развития типичных осложнений — повреждения возвратных гортанных нервов и паращитовидных желез. В первом случае может произойти парез или паралич голосовых связок, во втором — временный или постоянный гипопаратиреоз. Однако после удаления доли щитовидной железы возможны и другие осложнения. Одним из них является сильное кровотечение с образованием гематомы, которое развивается в результате неполной перевязки или травмирования сосудов. Помимо этого, повреждение вен шеи может привести к воздушной эмболии.

Относительно редкое осложнение после диффузного токсического зоба, с которым может столкнуться хирург — трахеомаляция или размягчение трахеи. Структурные изменения в ее кольцах приводят к сближению стенок трахеи и сужению ее просвета в момент вдоха. В результате наступает острая асфиксия, часто приводящая к гибели. Чтобы избежать развития такого осложнения некоторым пациентам помимо резекции доли щитовидной железы проводят также трахеостомию. Такая мера необходимо при следующих расположениях зоба:

• загрудинном;
• ретротрахеальном;
• позадипищеводном.

Одним из самых частых осложнений (особенно при недостаточной предоперационной подготовке), которое возникает в результате резекции доли щитовидной железы, является тиреотоксический криз. Это состояние характеризуется чрезвычайно быстрым нарастанием симптомов диффузного токсического зоба. Отмечается нарушение функций:

• центральной нервной системы;
• пищеварительного тракта;
• сердечно-сосудистой системы;
• эндокринной системы;
• печени и почек.

У пациента может развиться острый психоз или коматозное состояние, температура повышается до 40 градусов, возникает ощущение удушья, беспокоят боли в груди, учащенное сердцебиение и аритмия. Терапия тиреотоксического криза проводится кортикостероидами, тиреостатиками, бета-адреноблокаторами, седативными препаратами, сердечными гликозидами и препаратами йода. Для скорейшего уменьшения интоксикации проводится инфузионная терапия. Возможна и обратная ситуация — гипотиреоз в результате резекции доли щитовидной железы.

Несмотря на то, что операция субтотальной резекции щитовидной железы проводится довольно часто, риск развития нежелательных осложнений все равно остается. Чтобы их избежать, необходимо строго следовать рекомендациям врача во время предоперационной подготовки. Стоит отметить, что многие специалисты предпочитают более радикальный метод — полную резекцию щитовидный железы. Такая операция позволяет избежать рецидива тиреотоксикоза.

СТАТЬЯ НАХОДИТСЯ В РУБРИКЕ — щитовидная, лечение.

Добавить комментарий Отменить ответ

Свежие записи

Copyright © 2015-2020 МояЖелеза. Материалы данного сайта являются интеллектуальной собственностью владельца интернет площадки. Копирование информации с данного ресурса, разрешено только при указании полной активной ссылки на источник. Перед применением материалов сайта, обязательна консультация с врачем.

Операции на щитовидной железе: показания, виды и проведение, реабилитация

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии для Операция.Инфо ©

Щитовидная железа – небольшой паренхимтозный орган, расположенный в области шеи, выполняющий много важных функций. Здесь вырабатываются гормоны, которые регулируют почти все окислительные биохимические реакции в тканях нашего организма. К сожалению, патология щитовидной железы стала выявляться все чаще. По разным данным, от 30 до 40% населения страдает тем или иным заболеванием этого органа.

Патология щитовидной железы может быть как врожденной, так и приобретенной. По характеру нарушения функции она может протекать:

• С повышенной выработкой гормонов (гипертиреоз).
• Со сниженной выработкой тиреоидных гормонов (гипотиреоз).
• С ненарушенной функцией.

По морфологической структуре поражения могут носить диффузный характер (затронута вся ткань железы) или очаговый (единичные или множественные узлы).

Физиология и патофизиология этого органа хорошо изучены, разрабатываются все новые методы лечения.

Однако не всегда консервативные медикаментозные методы способны решить проблему, возникшую в щитовидке. Довольно часто для этого требуется операция. Вмешательства на щитовидной железе на настоящий момент считаются достаточно сложными, однако имеется ряд заболеваний, при которых они необходимы.

Виды операций на щитовидной железе

Щитовидная железа расположена в области шеи, прилегает к гортани и трахее, рядом с ней проходят важные кровеносные сосуды и нервы. Кроме этого, сама железа как орган внутренней секреции, очень хорошо снабжена кровеносными сосудами. По заднебоковой поверхности к ней прилегают возвратный нерв, который иннервирует гортань, а также паращитовидные железы, которые очень важны для регуляции минерального обмена.

Операция на щитовидной железе – очень сложная и требует высокого мастерства хирурга.Поэтому проводить ее желательно в специализированном отделении с достаточно большим опытом таких операций.

Необходимо соблюдение двух принципов вмешательства на щитовидной железе: радикальность лечения должна по возможности сочетаться с сохранением эндокринологической функции. При любых сомнениях предпочтение отдается радикальности, так как функцию вполне успешно можно заместить приемом гормонов внутрь.

Послеоперационный гипотиреоз не считается осложнением – это предусмотренные последствия, поддающиеся коррекции. Неоправданное же оставление измененной ткани железы грозит развитием рецидива и повторной операцией.

По сути, любое хирургическое вмешательство на щитовидной железе – это резекция. То есть оперировать щитовидку берутся только тогда, когда нужно удалить ее или полностью, или частично.

Резекции в зависимости от объема удаляемой ткани можно разделить:

1. Резекция нижнего или верхнего полюса одной из долей. Проводится при небольших узлах.
2. Удаление правой или левой доли целиком. Назначается при узлах в пределах одной доли, иногда – при злокачественной опухоли, если есть абсолютная уверенность в нераспространении опухоли за пределы одной доли.
3. Удаление доли с перешейком – более обширная резекция, показания те же.
4. Субтотальная резекция – удаление основной массы железы с сохранением небольшого объема функционирующей ткани. Проводится такая операция при токсическом диффузном или многоузловом зобе.
5. Экстирпация всей железы. Основная операция при злокачественной опухоли.
6. Радикальная тиреоидэктомия – удаление всей железы и регионарных лимфоузлов. Показание – рак щитовидной железы с метастазами в лимфоузлы шеи.

Показания к операции

В последнее время показания для резекции щитовидки значительно сократились. Раньше практиковалась превентивная тактика – удаление доброкачественных узлов, даже если они никак не мешали жить пациенту.

Научно была доказана невозможность перерождения доброкачественных новообразований щитовидной железы в злокачественные. А это значит, что если узлы железы не вызывают каких-либо существенных нарушений в организме, применяется выжидательная тактика.

Однако в России до сих пор проводится струмэктомия при доброкачественных образованиях и эутиреоидном состоянии, что не во всех случаях является правильным решением. Обычно такое решение принимают эндокринологи, не знакомые с последними достижениями науки.

Основными показаниями к операции являются:

• Рак щитовидной железы (абсолютное показание).
• Узлы, приводящие к сдавлению окружающих тканей, вызывающие удушье и нарушение процессов глотания;
• Загрудинный зоб.
• Крупные узлы, приводящие к деформации шеи;
• Узлы, вызывающие гормональные изменения в организме;
• Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) при неэффективности медикаментозного лечения.

Подготовка перед операцией

Для верификации диагноза, уточнения объема операции пациенту назначается прохождение следующих исследований:

1. УЗИ щитовидной железы и лимфоузлов шеи.
2. Биопсия узлов, производимая с помощью тонкой иглы с последующей патоморфологической диагностикой.
3. Определение уровня гормонов.
4. Ларингоскопия голосовых связок.
5. Компьютерная томография шеи при необходимости.
6. Радионуклидное исследование.

Если пациент страдает гипертиреозом, то за две недели до проведения операции он проходит терапию тиреостатиками для достижения эутиреоидного состояния. Помимо этого назначается курс бета-блокаторов.

Перед операцией назначается стандартное обследование – анализы крови и мочи, коагулограмма, исследование на антитела к гепатитам, сифилису, ВИЧ. Пациент должен пройти флюорографию и быть осмотрен терапевтом.

При необходимости срочного проведения операции больному назначают глюкокортикоиды в высокой дозировке, йодсодержащие препараты и тиреостатики (препараты, угнетающие выработку железой гормонов).

Ход операции

Операция проводится под общим наркозом. Использование местной анестезии, которое позволяло контролировать голос пациента, давно осталось в прошлом. Длительность операции зависит от показаний, но в среднем составляет от 1 до 1,5 часов. При вовлечении в патологический процесс лимфатических узлов шеи оперативное вмешательство может длиться 3-4 часа.

Сначала делается дугообразный (воротникообразный) разрез кожи в области проекции железы и послойно рассекаются ткани и мышцы. Затем щитовидную железу выделяют из капсулы, удаляют необходимое количество тиреоидной ткани, а края капсулы сшивают. Рану послойно зашивают.

Субтотальная резекция щитовидной железы

Субтотальная резекция – это операция, суть которой заключается в частичном удалении щитовидной железы. В ходе операции удаляется значительная часть щитовидной железы, и сохраняются небольшие участки (около 6 г) от обеих её долей в местах прохождения возвратных гортанных нервов и паращитовидных желез.

На настоящий момент операцией с минимальным количеством осложнений является субтотальная, субфасциальная резекция по Николаеву. Субфасциальной резекция называется потому, что выполняется под фасциальной капсулой железы. Таким образом, повреждение возвратных гортанных нервов невозможно, так как они находятся снаружи капсулы. Околощитовидные железы, несмотря на то, что лежат под каспулой, также остаются неприкосновенными благодаря тому, что в ходе операции оставляют небольшой участок тиреоидной ткани в месте их расположения.

Гемитиреоидэктомия

При гемитиреоидэктомии удаляется только одна из долей железы. При злокачественных новообразованиях данный вид хирургического вмешательства оправдан только на начальных этапах, когда точно установлено, что патологический процесс локализуется в пределах одной доли. При этом удаляется не только одна из долей, но и перешеек щитовидной железы, являющийся связующим звеном между правой и левой частями органа.

Струмэктомия по Кохеру

Струмэктомия по Кохеру заключается в том, что щитовидная железа удаляется вместе с ее капсулой, в отличие от субтотальной резекции по Николаеву. Это может привести к повреждению возвратных гортанных нервов, что грозит серьезными осложнениями – осиплостью, потерей голоса, или даже остановкой дыхания и сердца.

Послеоперационный период

В первые сутки нужно будет соблюдать строгий постельный режим. Возможно некоторое ощущение нехватки воздуха и затруднение глотания из-за отека тканей. Первые сутки разрешается только жидкая пища.

Если был установлен дренаж, то он убирается на следующий день. Перевязки выполняются пациенту в отделении ежедневно. Швы снимаются на 7-е сутки, в этот же день пациент выписывается. Возможна выписка и раньше этого срока.

После этого пациенту следует наблюдаться у врача-эндокринолога или онколога по месту жительства. Также следует регулярно делать УЗИ щитовидной железы и сдавать кровь на гормоны. Помимо этого, предусматривается заместительная гормональная терапия такими препаратами, как Эутирокс или L-тироксин. Если существует риск развития метастазов рака, производится лечение радиоактивным йодом.

Осложнения операции

1) Кровотечение.

2) Нагноение раны, флегмона шеи.

3) Повреждение грудного лимфатического протока.

4) Повреждение возвратного нерва, обеспечивающего голосовую функцию.

Практически каждый пациент, идущий на операцию, знает о данном осложнении. Однако нужно знать, что осиплость голоса, возникшая после операции, в большинстве случаев обратима.

Полное пересечение гортанного нерва встречается довольно редко, это может произойти только при очень грубых манипуляциях. Часто паралич голосовой складки вызван сдавлением, частичным перекрутом или разволокнением данного нерва. Обычно происходит постепенное восстановление его функций в течение нескольких месяцев.

5) Удушье, асфиксия.

Может возникнуть в первые сутки в результате спадения измененных стенок трахеи (на которые давила гипертрофированная щитовидная железа), а также при двустороннем повреждении гортанных нервов, или при образовании межтканевой гематомы.

6) Случайное или вынужденное удаление околощитовидных желез или нарушение их функции.

Паращитовидные железы вырабатывают паратгормон, который регулирует обмен фосфора и кальция. При его недостатке снижается содержание кальция в крови. Обычно в таких случаях уже на 2-3 сутки пациент чувствует спазмы и судороги в скелетных мышцах. Такие пациенты также нуждаются в пожизненной терапии препаратами кальция.

7) Тиреотоксикоз.

Во время удаления железы содержимое ее фолликулов попадает в рану, оттуда всасывается в кровь. Вот это одномоментное поступление в кровь большого количества гормонов и может вызвать симптомы тиреотоксикоза вплоть до тиреотоксического криза. Основные симптомы: сердцебиение, беспокойство, возбуждение, чувство жара.

Недостаток гормонов после удаления ткани железы (послеоперационный гипотиреоз), как уже было сказано, не считается осложнением. Полный аналог гормона щитовидной железы (L-тироксин или Эутирокс) выпускается в таблетках в различных дозировках, удобных для подбора необходимой дозы.

После операции необходимо пожизненное наблюдение у эндокринолога, регулярное исследование гормонов и коррекция дозы препарата, а также регулярное УЗИ –исследование для своевременного выявления рецидива.

Делать или не делать резекцию щитовидной железы?

Такой вопрос часто возникает у пациентов с тиреотоксическим зобом средней или легкой степени. Дело в том, что для лечения тиреотоксикоза существуют и другие методы : медикаментозная терапия тиреостатиками, а также лечение радиоактивным йодом 131. У каждого метода существуют свои недостатки.

Так, лечение тиреостатическими препаратами:

• Имеет ряд противопоказаний.
• Курс лечения длится 6-12 месяцев.
• Эффективен только у 50% больных.
• После курса лечения рецидив возникает в 70-75%.
• В процессе лечения необходим регулярный контроль гормонов для коррекции дозы.
• Часто при лечении этими препаратами возникает медикаментозный гипотиреоз, что требует еще и назначения тироксина.

Лечение радиоактивным йодом имеет меньше противопоказаний, но не всегда доступно.

По отзывам пациентов, все- таки решившихся на операцию после длительного курса лечения тиреостатиками, резекция щитовидной железы сделала их жизнь проще:

1. Исчезает изматывающее состояние колебания из гипертиреоза в гипотиреоз,
2. Не нужно так часто делать дорогостоящие анализы на гормоны,
3. Доза приема тироксина остается фиксированной и неизменной довольно длительное время,
4. Женщины после резекции щитовидной железы могут спокойно рожать, не опасаясь токсического действия тиреостатиков.

Стоимость операции

При наличии показаний операция резекции щитовидной железы возможна по полису ОМС, то есть бесплатно. В платных клиниках цены на операцию колеблются от 12 тыс. до 45 тыс. рублей. Цена зависит от объема резекции, сложности операции, рейтинга клиники, квалификации хирурга, длительности стационарного лечения.

Видео: операции на щитовидной железе