Операции на легких: разновидности, показания, риски

Операции на легких

Парным органом, который обеспечивает весь человеческий организм кислородом, являются легкие. Нередко именно они подвергаются серьезным болезням, которые требуют хирургического вмешательства. Торакальная хирургия – это проведение операций на легких, грудной стенке, плевре и средостении. Операции на органе проводятся с целью диагностики, лечения и профилактики многих заболеваний.

Когда нужна операция на легких?

Чаще всего болезни легких возникают у заядлых курильщиков и жителей крупнейших промышленных центров. Экология с каждым годом ухудшается, что также негативно влияет на дыхательную систему человека. Сегодня нередко встречаются хронические затяжные бронхиты, астмы, плевриты и пневмонии. Уменьшилось количество людей с паразитарными болезнями легких и туберкулезом, но возросла онкологическая заболеваемость: согласно статистическим данным, 90-95% курильщиков болеют раком легких.

Увы, многие недуги не поддаются медикаментозному лечению, и тогда врачам приходится прибегать к оперативным методам терапии. Показаниями к проведению операции на органе являются: механические травмы, лимфома, рак, саркома, аденома, фиброма, врожденные патологии и аномалии, гемангиома, кисты, альвеококк, туберкулез, эхинококкоз, острый и затяжной плеврит, инородные предметы, свищи, абсцесс или инфаркт легкого, пневмония, мешковидное расширение бронхиол, ателектаз.

Наиболее частыми заболеваниями легких есть онкологические новообразования, воспаления, паразитарные и инфекционные заболевания, кисты и спайки. Оперативные вмешательства выполняются в специальных хирургических отделениях высококвалифицированными хирургами.

Зачастую самые опасные заболевания органов, в частности, раковые опухоли и туберкулез, начинаются с безобидного сухого кашля. Не стоит игнорировать симптомы, поскольку они могут свидетельствовать о серьезном недуге.

Разновидности операций на легких

Хирургические вмешательства по удаляемым объемам медики делят на две группы: пульмонэктомическую либо пневмонэктомическую (полностью удаляется орган) и резекцию (частично иссекается легкое). Пульмонэктомия рекомендуется при обнаружении злокачественных новообразований и патологических изменениях в разных местах локализации.

Иссечение бывает нескольких видов: редуктивное (уменьшаются легкие с помощью воздействия на них эмфиземой), билобэктомическое (вырезается две доли), лобэктомическое (удаляется одна доля), сегментарное (иссекается определенный сегмент органа), краевое или атипичное (проводится резекция ограниченного сегмента на периферии).

Согласно технологическим особенностям, медики выделяют два вида хирургических вмешательств: традиционный или торакотомический (широко разрезается грудная клетка пациента) и торакоскопический (хирург проводит операцию с помощью эндовидеотехники).

К хирургическим манипуляциям можно отнести пункцию плевральной полости. В ходе процедуры осуществляется небольшой разрез и вводится дренажная трубка для выведения жидкости из легкого и для введения медикаментов. Также хирург может сделать отверстие специальной иглой и вывести накопившуюся кровь или гной из полости легкого. Самой сложной операцией на легких считается их пересадка.

Выбор операции полностью зависит от диагностированного заболевания и удаляемого объема органа. Если требуется вырезать целый орган, проводится пульмонэктомия, если сегмент или долю, то резекция. Хирурги прибегают к радикальным методам терапии – пульмонэктомии – при больших опухолях, туберкулезе и серьезных поражениях органа. Если у пациента нужно иссечь небольшой участок пораженной ткани, то рекомендуется торакоскопия.

Современными методиками в торакальной хирургии являются: криодеструкция, радиохирургия, лазерная хирургия. Перед предстоящей операцией на легком следует прекратить курить, и каждый день нужно выполнять специальную дыхательную гимнастику, для того чтобы очистить орган. Согласно статистическим данным, у курильщиков намного чаще возникают осложнения и побочные явления после операции.

Как проводится операция на легких?

В ходе операции хирург должен иметь наиболее удобный доступ к органу, поэтому специалист делает один из разрезов:

боковой (больной ложится на здоровый бок, а врач делает разрез возле 5-6 ребер от линии ключицы до позвонка);
переднебоковой (хирург делает разрез возле 3-4 ребер от линии грудины до задней подмышки);
заднебоковой (специалист делает разрез от 3-4 грудных позвонков до угла лопатки, далее ведет скальпелем от 6 ребра до передней подмышки).

Бывают случаи, когда для получения доступа к больному органу пациенту удаляют ребра или их участки.

Сейчас вырезать часть легкого или одну долю можно торакоскопическим методом: доктор делает 3 мелких отверстия размером 1-2 сантиметра и еще одно до 8-10 сантиметров, далее в плевральную полость вводятся нужные инструменты и проводится операция.

Особенности пульмонэктомии

Хирургическое вмешательство целесообразно при раке, сильных гнойных процессах и туберкулезе. В ходе операции пациенту вырезают парный орган. Хирург делает нужные разрезы и получает доступ к грудной полости больного, он перевязывает корень органа и его составляющие (сначала фиксируется артерия, потом вена и напоследок бронх).

Шелковой нитью специалист сшивает бронх, для этого желательно использовать устройство, которое соединяет бронхи. Когда все элементы корня будут зафиксированы и сшиты, можно удалять больное легкое. Врач соединяет плевральную полость и устанавливает в ней специальный дренаж. Вторая доля обрабатывается и вырезается таким же образом.

Пневмонэктомическая операция делается взрослым мужчинам и женщинам, а также детям. Осуществляется манипуляция под общим наркозом, вводятся интубация и миорелаксанты для поступления кислорода в паренхимы легкого. Если воспаления не наблюдается, дренаж можно не оставлять. Дренажная система обязательно оставляется при плеврите.

Особенности лобэктомии

Лобэктомией называется вырезание одной доли органа. При удалении двух долей хирургическое вмешательство медики называют билобэктомией. Удаление одной доли показано при: раке, кистах, туберкулезе, ограниченных долях и единичных бронхоэктазах.

Правое легкое состоит из 3 долей, левое из 2. После разреза грудной полости врач перевязывает артерии, вены и бронх. Сначала следует обработать сосуды и только потом бронх. После сшивания бронха его «накрывают» плеврой, далее врач удаляет долю органа.

Привести в норму оставшиеся легкие необходимо еще в ходе операции: для этого в полость органа под сильным давлением закачивается кислород. Во время лобэктомии специалист обязательно устанавливает дренажную систему.

Проведение сегментэктомии

Операция показана при небольших раковых новообразованиях, мелких кистах, абсцессах и туберкулезных кавернах. В ходе процедуры хирург иссекает сегмент органа. Каждый сегмент в легком выступает как самостоятельная автономная единица, которую можно иссекать.

Техника и этапы оперативного вмешательства такие же, как и при лобэктомии и пульмонэктомии. При выделении большого количества пузырьков газа ткань легких между собой соединяется стерильными нитками. Еще до окончания сегментэктомии обязательно нужно сделать рентген и только потом зашивать рану.

Суть пневмолиза

Одной из часто проводимых операций на легких есть пневмолиз – это хирургический метод терапии, который заключается в иссечении спаек, мешающих органу расправиться из-за чрезмерно большого количества воздуха. Спайки могут стать причиной туберкулеза, опухолей, гнойных процессов, патологических изменений и образований вне легких.

Рассечение спаек происходит с помощью специальной петли. Инструментарий вводится в определенный участок грудной клетки, где нет сращивания. Пневмолиз проводится под рентгенологическим контролем. Чтобы добраться к серозной оболочке, специалист удаляет мешающие сегменты ребер, затем отслаивает плевру и сшивает мягкие ткани.

Суть пневмотомии

При абсцессах медики рекомендуют проводить пневмотомию. Заболевание заключается в том, что легкое наполняется гноем, который травмирует орган и вызывает ощущение боли и дискомфорта. Полностью избавить от болезни пациента операция не сможет, она направлена на облегчение общего состояния человека (уменьшается болевой синдром, минимизируется воспаление).

Перед пневмотомией врачу нужно провести торакоскопию для нахождения самого короткого доступа к патологическому участку легкого. Далее удаляется сегмент ребра или ребер. Первым этапом манипуляции есть тампонация плевральной полости. Только по истечении 7 дней орган разрезается и извлекается гной. Пораженное место обрабатывается антисептическими, противовоспалительными и дезинфицирующими препаратами. При плотных сращениях в плевре доктор может провести операцию в один этап.

Этапы подготовки к операции на легких

Оперативные вмешательства очень травматичные, поэтому проводятся исключительно под наркозом. К терапии следует тщательно подготовиться. Пациент обязательно сдает ряд анализов и исследований: анализ урины и крови, биохимическое исследование, проводится рентгенография внутренних органов, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, коагулограмма, рентгеноскопия, УЗИ органов грудной полости.

Больному назначают курс лекарственных средств в зависимости от недуга: антибиотики, цитостатики и противотуберкулезные медикаменты. Человек не должен пренебрегать рекомендациями врача и выполнять дыхательную гимнастику, чтобы операция прошла успешно и без осложнений.

Период реабилитации

Послеоперационный период варьируется от 10 до 20 дней. В это время место разреза нужно обрабатывать лекарствами, менять повязки и тампоны, соблюдать постельный режим. Осложнениями после операции могут быть: нарушение работы дыхательной системы, появление повторного абсцесса, кровотечение, эмпиема плевры и расхождение швов.

После операции хирург назначает антибиотики, обезболивающие препараты, постоянно контролируются выделения из раны. После хирургической терапии также следует выполнять дыхательные упражнения.

Если больному удалялась киста и доброкачественное образование, то операция на длительность жизни негативно не повлияет. При онкологии и сильных абсцессах пациент может умереть из-за серьезных осложнений и обильного кровотечения в любое время после оперативного вмешательства.

Читать еще: Диета с отрубями: меню для похудения и отзывы

После серьезной операции нельзя курить, следует вести здоровый образ жизни и придерживаться рационального питания.

После лобэктомии и пневмонэктомии пациенту присваивается инвалидность в случае, когда он больше не может ходить на работу. Группа инвалидности постоянно пересматривается, поскольку после реабилитационного периода у человека может возобновиться трудоспособность. Если у гражданина страны есть желание работать и он чувствует себя отлично, инвалидность приостанавливается.

Оценка риска операции и профилактика осложнений

Каковы шансы пациента благополучно перенести хирургическую операцию? Ответ на этот вопрос крайне важен для всех участников предстоящего оперативного вмешательства – больного, хирурга и анестезиолога. Степень риска хирургического вмешательства в значительной степени определяет согласие пациента на операцию. Хирургу эти сведения необходимы для выбора объема и характера вмешательства. Анестезиолог, таким образом, прогнозирует возможность осложнений, определяет объем и выбирает адекватный метод обезболивания. Оценка операционного риска является обязательным элементом лечебно-диагностического процесса, настораживая анестезиолога и хирурга, и должна быть зарегистрирована в истории болезни.

Любое, даже небольшое, хирургическое вмешательство таит в себе определенные опасности, которые необходимо предвидеть и попытаться предотвратить. О возможности развития интра- и послеоперационных осложнений нужно думать еще до начала операции, тогда же начинают принимать необходимые профилактические меры.

Цель предоперационной подготовки – максимально возможное снижение риска хирургической операции, предотвращение послеоперационных осложнений и уменьшение психологического стресса у пациента.

Прогнозирование риска хирургического вмешательства

Для суждения о степени опасности операции введено понятие «операционный риск». Однако множество факторов, от которых зависит благополучный исход вмешательства, делают это понятие весьма расплывчатым. Эти факторы включают, как физическое состояние самого больного, так и целый ряд других условий, таких как опыт и знания хирурга, подготовка и квалификация анестезиолога, наличие или отсутствие специального инструментария и фармакологических средств, качество предоперационной подготовки и послеоперационного ухода. По понятным причинам объективный учет и анализ всех этих факторов для каждого пациента практически невозможен. В связи с этим целесообразно при решении вопроса о прогнозе операции исходить из понятия «физического состояния больного», в оценке которого врач опирается на всю совокупность данных, полученных при предоперационном обследовании.

На определении физического состояния пациента основана классификация Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA) широко используемая в мировой клинической практике.

Классификация физического состояния пациента по ASA:

I класс ∙ нормальный здоровый субъект;

II класс ∙ пациент с легкими системными расстройствами;

III класс ∙ пациент со значительными системными расстройствами,

ограничивающими активность, но не приводящими к

IV класс ∙ пациент с выраженным инвалидизирующим заболеванием,

которое представляет угрозу жизни;

V класс ∙ умирающий больной, который может погибнуть в течение

ближайших суток даже без хирургического вмешательства.

_______________________________________________________________

Экстренные операции обозначают дополнительным символом «Э»,

добавляемым к соответствующему классу.

Риск экстренной операции намного выше, чем плановой. Это связано с тем, что состояние пациента при подготовке к плановой операции можно улучшить с помощью коррекции метаболических и электролитных сдвигов, устранения анемии и гипоксии, адекватного питания. Вместе с тем в острых ситуациях опасность промедления с хирургическим лечением нередко перевешивает преимущества предоперационной подготовки.

Вместе с тем при определении степени риска хирургического вмешательства нельзя не учитывать объем и характер предстоящей операции. Естественно, что прогноз будет лучше даже для больного, отнесенного к третьей или четвертой группе, если ему предстоит небольшое вмешательство на поверхности тела. С другой стороны, шансов на благополучный исход становится меньше, если больному, отнесенному к первой или второй группе, предполагается произвести тяжелую операцию на полостных органах. Поэтому классификацию «физического состояния больного» дополняют типом предстоящего хирургического вмешательства. В России для определения прогноза операции на органах брюшной полости используют классификацию В. А. Гологорского:

А. Малые операции (вскрытие поверхностных гнойников,

аппендэктомия, грыжесечение, перевязка и удаление

Б. Операции средней тяжести на полостных органах (холецистэктомия,

вскрытие абсцесса брюшной полости).

В. Обширные хирургические вмешательства (резекция желудка и

Г. Радикальные операции на пищеводе и расширенные операции с

удалением нескольких органов брюшной полости.

Для уточнения состояния пациента и прогноза операции используют различные интегральные шкалы. На практике наиболее доступна упрощенная система оценки тяжести состояния и прогноза – SAPS (Simplified Acute Physiology Score) (табл. 3. 1-3. 3) . Сумма баллов по 14 основным клинико-лабораторным параметрам, ранжированным от 0 до 4 баллов, отражает общее состояние пациента и позволяет прогнозировать летальность.

Сумма баллов шкалы Глазго составляет 3-15. Конечную оценку получают путем сложения баллов по каждой из трех групп признаков; в каждой группе учитывают лучшую из выявленных реакций.

Профилактика осложнений

Возможности хирургии в лечении огромного числа заболеваний постоянно возрастают. Неизбежным спутником высокой хирургической активности являются различные послеоперационные осложнения. Возникающие осложнения значительно ухудшают результаты хирургического лечения, увеличивают летальность, приводят к существенному увеличению сроков госпитализации пациентов и общих затрат на лечение. В предоперационном периоде хирург и анестезиолог, иногда, несмотря на довольно жесткий цейтнот, обязаны детально ознакомиться с состоянием больного и провести его подготовку, направленную если не на полную нормализацию всех функций, то хотя бы на устранениё наиболее опасных нарушений деятельности жизненно важных органов и систем.

Всесторонняя подготовка пациента к хирургической операции включает физиологическую и психологическую поддержку и предусматривает развитие доверия, которое необходимо для оптимальных взаимоотношений между врачом и пациентом. Психологическая подготовка должна проходить одновременно с физиологической поддержкой, направленной на коррекцию имеющихся у пациента нарушений гомеостаза. Особые трудности возникают при подготовке к экстренной операции. Хотя и в этой ситуации необходимо стремиться к максимально возможной коррекции физиологических параметров и обсудить с пациентом пользу и риск предстоящей операции, возможности альтернативных методов лечения и прогнозируемый риск хирургического вмешательства. Кроме юридической обязанности хирурга предоставить эту информацию, процесс информированного согласия пациента на операцию позволяет уменьшить беспокойство пациента и получить его доверие.

При подготовке больных к операции, хирург и анестезиолог могут столкнуться главным образом с тремя видами расстройств — хроническими сопутствующими заболеваниями, нарушениями, связанными с основной хирургической патологией, и их сочетанием.

Сердечно-сосудистые осложнения

Сердечно-сосудистые заболевания – главная причина периоперационных осложнений и летальности. Риск периоперационного инфаркта миокарда или смерти, вызванной сердечно-сосудистыми осложнениями, у больных, которым предстоит экстракардиальная операция, значительно увеличивается при наличии факторов, приведенных в табл. 3. 4. Особенно высок риск послеоперационных осложнений в первые месяцы после перенесенного инфаркта миокарда. Сочетание любых трех из первых шести перечисленных факторов свидетельствует о 50% вероятности периоперационного инфаркта миокарда, отека легких, желудочковой тахикардии или смерти больного. Наличие одного из трех последних факторов увеличивает риск этих осложнений только на 1%, тогда как любое сочетание двух из трех последних признаков повышает риск до 5-15%.

Степень риска развития послеоперационных осложнений может быть определена по сумме баллов (табл. 3. 5). Риск таких угрожающих жизни осложнений, как периоперационный инфаркт миокарда, отек легких и желудочковая тахикардия, становится высоким у пациентов с третьей степенью риска, а у больных при четвертой степени риска оперативное вмешательство возможно лишь по жизненным показаниям. Особенно высок риск анестезии и операции у больных со свежим инфарктом миокарда. Лишь по прошествии не менее полугода этот риск снижается (табл. 3. 6). Риск развития угрожающих жизни послеоперационных кардиальных осложнений может быть оценен также по виду хирургического вмешательства (табл. 3. 7).

Плановые хирургические вмешательства не следует проводить в первые 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Больным с ИБС необходима адекватная премедикация, предотвращающая активацию симпатоадреналовой системы и повышение потребности миокарда в О2 (бензодиазепины, центральные a-адреностимуляторы). ЭКГ – мониторинг у этой категории больных обязателен. Признаки ишемии миокарда – отрицательный зубец Т или высокий остроконечный зубец Т. Прогрессирующая ишемия – косонисходящая и горизонтальная депрессия сегмента ST. Подъём сегмента ST над изолинией – спазм коронарных артерий (стенокардия) или инфаркт миокарда.

Инвазивный мониторинг гемодинамики во время хирургического вмешательства и в течение 48 часов после операции показан при тяжёлой ИБС (фракция выброса 75

Операции на легких

Краевая резекция, лобэктомия и пневмонэктомия

Процедура – Иссечение легочной ткани избирательное (краевая резекция или лобэктомия), либо в целом (пульмонэктомия)

Положение – На боку со «сломанным» столом, локти согнуты с приведением предплечий параллельно лицу с верхней рукой на г-образной подвеске

Кровопотеря – 200-800 мл, иногда значительно больше. Следует определить группу крови и иметь ее в наличии. Для лобэктомии/пульмонэктомии 2 единицы эритромассы должны быть заранее совмещены

Читать еще: Какие продукты влияют на давление: польза и вред еды

Практические рекомендации – ИВЛ через ДПТ с ОЛВ в резекционной фазе. Эпидуральная или паравертебральная региональная анестезия с катетером для послеоперационной анальгезии. Катетер в лучевую артерию при пневмонэктомии и у ослабленных пациентов.

Перед операцией

Рак — наиболее типичное показание для резекции легкого; далее идут доброкачественные опухоли, бронхоэктазы и туберкулез.
Необходимо оценить кардиореспираторный резерв и рассчитать пострезекционную функцию легких.
Обследовать дыхательные пути на предмет предстоящей установки ДПТ.
Режим послеоперационной анальгезии следует спланировать заранее.

Во время операции

Подобрать нужную ДПТ и после интубации тщательно проверить изоляцию легких.
Левостороннюю трубку следует использовать во всех случаях, за исключением операций, включающих левостороннюю лобэктомию или пневмонэктомию, и отклонений в анатомии главного бронха, создающих вероятность препятствия интубации левого главного бронха.

Внутривенная инфузия в вену руки — канюля 14 или 16 G.
Катетер лучевой артерии лучше функционирует на подлежащей руке, так как ее запястье обычно разогнуто.
Мониторинг ЦВД в положении пациента на боку с открытой грудной клеткой может быть ненадежен. Центральные катетеры не рекомендуются для рутинного применения, но могут быть показаны с целью доступа (внутрисердечный электрод) и послеоперационного мониторинга.

ОЛВ облегчает работу хирурга и защищает от контаминации интактное легкое.
Постоянное отображение на дисплее петли давления дыхательных путей/объем — ценное дополнение к мониторингу и ведению ОЛВ.
Хирургические манипуляции часто приводят к сдавлению сердца и вен, из-за чего снижается сердечный выброс и АД и может возникнуть аритмия.

Перед восстановлением воздушности коллабированного легкого необходимо выполнить отсасывание из него.
Тест на утечку швов бронха проводят под физиологическим раствором ручным раздуванием легкого до 40 см водн. ст.
В/в жидкости необходимо соотносить с потерями и длительностью операции. Следует избегать избыточного жидкостного возмещения, особенно при пневмонэктомии.

Предоперационный эпидуральный или паравертебральный блок с хирургически установленным катетером. Его можно использовать во время операции, но рекомендуются осторожные дробные введения (3 мл 0,25% бупивакаина).

После операции

Цель — восстановить сознание пациента и экстубировать его к концу операции, перевести в положение сидя еще в операционной.
Необходима постоянная поддерживающая оксигенотерапия. Увлажненный кислород предпочтительнее, но в профильном отделении с большей вероятностью пациент по лучит назальную канюлю.
Убедитесь в адекватности анальгезии.
Рентгенография грудной клетки обычно необходима уже в палате пробуждения.

Особенности

В отдельных случаях карцинома бронхов может давать «неметастатическую» манифестацию (миастенический синдром Итона-Ламберта или эктопическая выработка гормонов).
Есть сообщения об одностороннем отеке легкого при восстановлении воздушного коллабированного легкого.

Периоперационная летальность при пульмонэктомии составляет 5%. Повышенное давление в легочных сосудах предрасполагает к постпневмонэктомическому отеку легкого, который случается у 4% пациентов с летальностью в этой группе до 80%.

Аритмии, особенно фибрилляция предсердий, вполне типичны после пневмонэктомии и есть немало мнений в пользу превентивной дигитализации (дигоксин 500 мкг в/в каждые 30 минут во время операции, после — 250 мкг/сут per os в течение 4-5 дней).

Торакоскопия и видеоконтролируемые торакоскопические операции

Процедура – Исследование полости грудной клетки эндоскопом, введенным через межреберный разрез. Применяется для дренирования скоплений выпота, биопсии легких или плевры, плеврэктомии, биопсии и дренирования перикарда

Время – 45 мин-2 ч

Кровопотеря – Минимальная — 200 мл, следует определить группу крови и иметь ее в наличии

Практические рекомендации – ИВЛ и ОЛВ через левостороннюю ДПТ. Чрезкожный паравертебральный блок/катетер или межреберный блок ± катетер в лучевую артерию.

Перед операцией

Рассматривать как пациента на торакоскопию.
Значительно менее инвазивна, чем торакотомия, с меньшим нарушением функции легких после операции.
Обсудить возможность региональной анальгезии и АКП.

Во время операции

Для пациентов высокого риска и ослабленных следует предусмотреть инвазивный мониторинг АД.
Внутривенная инфузия в верхнюю руку; катетер в лучевой артерии подлежащей руки.
Болюсное введение фентанила (по 50- 100 мкг) обеспечивает удовлетворительна0 интраоперационную анальгезию
ОЛВ следует начать до введения троакара для снижения риска повреждения легких.
Хорошее коллабирование легкого в оперируемом гемитораксе необходимо для облегчения хирургического доступа.
Межреберный или паравертебральный блок. При более расширенных процедурах паравертебральный катетер может быть установлен под контролем торакоскопа.

После операции

Экстубировать, посадить и дать кислород в операционной, до отправки в палату пробуждения.
Рентгенография необходима еще в палате пробуждения для подтверждения полного расправления легкого.
Хотя процедура помогла обойтись без торакотомии, анальгезия необходима такая же, как после резекции легкого. АКП с морфином может потребоваться в течение 24-48 ч после наиболее болезненных процедур, таких как плеврэктомия, плевродез или краевая резекция.
Активизировать как можно раньше.

Особенности

Эта процедура не относится к малым — постоянно присутствует возможность перехода к открытой торакотомии.
Обычно необходимости в эпидуральной анальгезии нет, но о ней можно подумать при билатеральном вмешательстве.

Операции, уменьшающие объем легких и буллэктомии

Процедура – Не анатомическая резекция перераздутых и плохо функционирующих участков легочной ткани

Положение – Для срединной стернотомии (при билатеральном вмешательстве) — на спине, руки по бокам. Для торакотомии — на боку, как при резекции легкого

Кровопотеря – 200-800 мл, совместить 2 единицы эритромассы

Практические рекомендации – Эффективная торакальная эпидуральная преиндукция. ОА с ТВА, релаксантами, ДПТ — особая осторожность в отношении ИВЛ и ОЛВ.

Операции, уменьшающие объем легких, разработаны для хирургического лечения тяжелой дыхательной недостаточности, вторичной эмфиземе. Цель — уменьшить общий объем легких до более физиологического уровня за счет резекции наиболее пораженных участков, таким образом улучшив функцию дыхания. Большинство таких пациентов относятся к группе, у которой обычно общую анестезию следует избегать любой ценой.

Перед операцией

Необходим тщательный отбор пациентов, интенсивное обследование и оптимизация их состояния перед операцией.
Оценка функции сердца перед операциями, уменьшающими объем легких, должна включать коронарную ангиографию и катетеризацию правого сердца для оценки выраженности ИБС, функции желудочка и давления в легочной артерии.
Пациенты часто на кортикостероидах — необходимо их периоперационное назначение.
Для безопасного анестезиологического обеспечения жизненно важно ясное понимание патофизиологии и адекватный опыт в торакальной анестезии.

Во время операции

Операцию выполняют через стернотомию, торакотомию или торакоскопически с видеоконтролем.
Серьезный риск разрыва эмфизематозной буллы, при которой ИВЛ с ППД приведет к утечке и напряженному пневмотораксу.
Закись азота противопоказана.
Жизненно важны постоянная спирометрия, инвазивный мониторинг АД и ЦВД
Клиническая верификация положения ДПТ затруднена — уточнить с помощью ФБС.

Принудительная гиповентиляция и допустимая гиперкарбия (РаСО2 до 8,5 кРа) помогут ограничить риск «накопления газа и динамического перераздувания легких. Может быть рекомендовано: ДО — 6-8 мл/кг, частота 10-12 в минуту, соотношение вдох/выдох 1:4 и пиковое давление дыхательных путей не более 30 см водн. ст.

Периодически следует отсоединять пациента от респиратора — это позволит выйти, возможно, накапливающемуся газу.
Бронхоспазм и ретенция мокроты со слизистыми пробками могут стать проблемой.
Применение коллоидов для жидкостного замещения минимизирует риск отека легких.

После операции

Потребуется ОРИТ. Экстубировать как можно скорее.
Повышение РаСО2 до 7-9 кПа ожидаемо и приемлемо, FiО2следует отрегулировать так, чтобы поддерживать SpО2 в пределах 90-92%.
Внимательно следить за утечкой воздуха – при отсасывании из межреберных дренажей максимально допустимо 10 см водн. ст.
Потребуется самое лучшее обезболивание, опытный физиотерапевт и программа лечебной реабилитации.

Особенности

Утечка воздуха (негерметичность), наиболее типичное осложнение — может случиться в течение 7 дней у 50% пациентов.
По данным последних исследований, летальность составляет 5-10%.
В США в настоящее время проводятся крупномасштабные рандомизированные исследования.
Пациентам с изолированной врожденной буллой или «легочной кистой» потребуется такое же тщательное интраоперационное обеспечение, но обычно они значительно сохраннее и в норме не требуют инвазивного кардиологического обследования.

Какие бывают операции на легких?

Легкие – уникальный парный орган, обеспечивающий весь наш организм жизненно необходимым кислородом и выводящий из него углекислоту. И хотя они часто подвержены различным заболеваниям, их компенсаторные возможности велики, а ткань очень пластична. Это позволяет выполнять различные оперативные вмешательства, вплоть до полного удаления одного легкого.

Интересные факты о легких

Легкие имеют уникальное строение. За счет наличия полумиллиарда альвеол (дыхательных пузырьков) орган весом всего в 1 килограмм имеет общую дыхательную поверхность площадью в 100-150 квадратных метров, что можно сравнить с площадью теннисного корта. За сутки эта поверхность пропускает и «кондиционирует» более 10 000 литров воздуха. Длина же дыхательных путей, то есть разветвленного бронхиального дерева составляет около 3 000 километров. Более того, количество крови, проходящей через легкие в сутки, составляет 6-7 тонн!

Читать еще: Обзорная урография: как проводится, сколько готовится снимок

Легкие, как и сердце, работают «на автомате», этот процесс регулируется сложным нейро-гуморальным механизмом. И хотя сердечную деятельность мы не можем на время остановить усилием воли, как дыхание, но и его остановка кратковременна, потому что включаются автоматические механизмы вдоха, уже независимо от нашей воли.

В альвеолах легких существует так называемый запас воздуха объемом около 200 мл. В экстренных ситуациях он включается в процесс дыхания, а в норме периодически обновляется в виде глубоких вздохов и зеваний.

Болезни легких, при которых нужна операция

Речь шла об удивительных свойствах здоровых легких. Но, увы, в больном органе все далеко не так, и далеко не каждый современный человек является обладателем здоровых легких. Только в России на сегодня насчитывается около 5 млн людей с бронхо-легочной патологией. Основной их контингент – жители крупных промышленных центров и заядлые курильщики. Наиболее многочисленную группу составляют хронические бронхиты, ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких), астма, пневмонии, плевриты. Сегодня редко встречаются паразитарные болезни легких и туберкулез, но растет заболеваемость раком. Он лидирует среди всех известных злокачественных опухолей, и опять у того же контингента – курильщиков (95% случаев рака).

К сожалению, далеко не все болезни легких можно вылечить с помощью медикаментов и процедур. Многие из них лечатся только хирургическим путем:

врожденные аномалии;
травмы;
злокачественные опухоли (рак, саркома, лимфома);
доброкачественные опухоли (фиброма, аденома, гемангиома);
кисты;
туберкулезная каверна (полость);
паразитарные заболевания (эхинококк, альвеококк);

Все эти операции выполняются в специализированных отделениях торакальной (грудной) хирургии специалистами высокой квалификации.

Совет: часто самые опасные болезни легких, в том числе и рак, могут начинаться с безобидного, казалось бы, кашля. Его нельзя игнорировать, необходимо обратиться к врачу и пройти обследование.

Виды операций на легких

Все вмешательства на легких можно разделить на 2 группы по объему: пульмонэктомия или пневмонэктомия (полное удаление легкого) и резекция (удаление части легкого). Полное удаление выполняется в случаях злокачественных опухолей, а также при множественных патологических очагах во всех долях органа.

Резекция легких может быть различного объема:

атипичная или краевая – удаление ограниченного участка на периферии;
сегментэктомия – удаление сегмента с соответствующим сегментарным бронхом;
лобэктомия – удаление одной доли;
билобэктомия – удаление 2-х долей;
редукция – уменьшение объема легких при поражении их эмфиземой (нефункционирующие воздушные полости в ткани органа).

По технологии все вмешательства бывают 2-х видов: торакотомические или традиционные — с широким вскрытием грудной клетки, и торакоскопические – малоинвазивные, выполняемые с помощью эндовидеотехники.

К хирургическим процедурам также относится торакоцентез – пункция плевральной полости. Он может выполняться иглой, как и пункция при гайморите, или же путем небольшого надреза с введением дренажной трубки для оттока жидкости (гноя, крови), для введения лекарств.

Наконец, самая сложная операция – пересадка легких, которая сегодня довольно часто выполняется как за рубежом, так и в крупных отечественных клиниках в случаях, когда из строя выходят оба легких.

Современные технологии легочной хирургии

Благодаря появлению уникальных инновационных хирургических технологий, многие операции на легких выполняются сегодня малоинвазивным методом через несколько небольших надрезов на коже длиной не более 3 см. Технология подобна операции по удалению аппендицита лапароскопическим методом через небольшие надрезы с видеокамерой. В принципе, технология торакоскопических операций такая же, как и при лапароскопических вмешательств на органах брюшной полости (резекция желудка, кишечника, удаление селезенки и другие).

Такие операции гораздо менее травматичны, непродолжительны по времени, не требуют длительной госпитализации, и период реабилитации значительно короче.

Среди инновационных методов применяется также лазерная хирургия – для удаления опухолей, в том числе и рака, а также радиохирургия, криодеструкция (замораживание). Все эти технологии выполняются малоинвазивно — посредством чрескожной пункции, бронхоскопии или торакоскопии.

Совет: если предстоит операция на легких, необходимо заранее отказаться от курения и выполнять дыхательную гимнастику, чтобы легкие смогли очиститься. У курильщиков гораздо чаще возникают послеоперационные осложнения.

Послеоперационная реабилитация

После операции необходимо полностью отказаться от пагубной привычки табакокурения, а перенесенный горький опыт будет убедительным мотивом

Удаление легкого или его части неизбежно приводит к нарушению дыхательной функции и кислородного обмена всего организма. Основной задачей восстановительного периода является — «раздышать» оставшийся объем легких, с учетом их компенсаторных возможностей и обеспечить нормальный газообмен.

В раннем послеоперационном периоде в стационаре применяются специальные методы – аппаратные, медикаментозные, ЛФК, ингаляции – по индивидуальным схемам для каждого больного. После выписки эти задачи возлагаются на самого пациента. Основными мероприятиями являются:

общегигиеническая гимнастика;
специальная дыхательная гимнастика;
посещение физиотерапевтических процедур, ингаляции;
соблюдение диеты с достаточным содержанием белка и витаминов;
регулярные прогулки на свежем воздухе.

Операции на легких сегодня выполняются по новым щадящим технологиям, а в сочетании с профессиональной послеоперационной реабилитацией они дают хорошие результаты восстановления функции дыхания.

Видео

Диагностическая лапароскопия легкого

3 минуты Автор: Любовь Добрецова 118

Диагностическая или хирургическая операция с минимальным вмешательством во внутренние органы носит название лапароскопия.Этот прогрессивный метод используется для исследования и хирургического лечения заболеваний системы пищеварения, гинекологических болезней, а также в торакальной хирургии (операции на органах грудной клетки).

Показаниями к проведению лапароскопии легкогоявляются осложнения, полученные вследствие травмирования грудной клетки:

скопление крови (гемоторакс);
избыточное количество воздуха (пневмоторакс);
накопление лимфы (хилоторакс).

А также онкологические новообразования в тораксе (грудной клетке) и легких. В данном случае методика используется на ранних этапах образования опухоли.

Прерогативные аспекты операции

Лапароскопия легкого успешно заменяет операцию по вскрытию грудной клетки (торакотомию). Инновационный метод имеет ряд преимуществ:

сокращение временного периода реабилитации после вмешательства;
уменьшение риска постоперационного инфицирования за счет небольших разрезов;
снижение вероятности образования спаек тканей;
возможность введения лекарственных препаратов при помощи лапароскопа;
внешний вид шрамов – лапароскопия предполагает разрезы в несколько миллиметров, соответственно, рубцы после операции почти незаметны.

Диагностика заболеваний лапароскопом

Диагностическая лапароскопия чаще всего проводится в случае необходимости анализа органического фрагмента. С помощью этого метода осуществляется прижизненный забор тканей и клеток для последующего исследования. Лапароскоп позволяет хирургу тщательно осмотреть внутренние органы пациента на наличие опухолевых процессов, спаек, кист и других патологий.

Исследование легких с помощью лапараскопа применяется для точной диагностики заболеваний серозной оболочки и злокачественных новообразований. Диагностическая лапароскопия не производится при наличии следующих болезней:

пневмония острая;
легочная недостаточность;
нарушение свертываемости крови;
сердечная недостаточность;
поражения эпидермиса в области расположения легких;
патология анатомического строения органов.

Подготовка пациента к плановой лапароскопической операции

Для максимально качественного проведения лапароскопиилегкого перед операцией пациенту назначается обязательное обследование, состоящее из следующих процедур:

биохимический и клинический анализы крови;
флюорографическое обследование;
общие анализы кала и мочи;
электрокардиограмма;
лабораторные исследования крови на ВИЧ, гепатит и реакцию Вассермана (сифилис);
КТ (компьютерная томография);
контроль теплообмена.

Сама процедура назначается на дообеденное время. За сутки до хирургического вмешательства пациента переводят на ограниченное диетическое питание. Непосредственно перед манипуляцией проводится клизмирование и измерение температуры.

Немаловажным моментом является психологическая готовность больного к проведению лапароскопии. Пациент не должен испытывать неуверенность и страх.

Проведение операции

Операция подразделяется на два основных вида резекции (удаление) легкого:

клиновидная – иссечение небольшого фрагмента;
сегментарная – ликвидация легочной доли (лобэктомия) или удаление всего органа (пневмоэктомия).

Лапароскопические операции предполагают введение пациенту общего наркоза. В грудной клетке делаются небольшие проколы, через которые в организм внедряется лапароскоп, оснащенный видеокамерой.

Еще несколько надрезов делаются для специальных инструментов и тонкой гибкой трубки (эпидурального катетера). Катетер необходим для введения медикаментов, облегчающих восстановительный период. Отток жидкости из плевральной области легкого производится посредством дренажа.

Три основные причины возможных осложнений:

некачественная анестезиялибо ошибочный анамнез для применения наркоза;
врачебная ошибка при использовании инструментария;
несоблюдение пациентом рекомендаций доктора.

Реабилитационный период

Большинство пациентовхорошо переносят лапароскопию. Через 6-8 часов больной может самостоятельно передвигаться. Если наблюдаются сильные боли, облегчить состояние помогают анальгетические препараты. При удовлетворительном самочувствии выписка производится через 5-7 дней. На протяжении месяца прооперированному противопоказана физическая активность. Повторный визит к доктору обычно назначают через пару недель.

Важно! При повышении температуры тела, острых болях, дыхательной недостаточности, мокнущих швах необходима срочная врачебная консультация. Современные методы диагностики позволяют выявить патологию на ранних сроках. Не следует игнорировать первичную симптоматику заболевания. Своевременно проведенная лапароскопия поможет сохранить здоровье легких.