Лечение перитонита: методы, подготовка и сроки

Алгоритм лечения перитонита

Лапаротомия, раннее удаление или изоляция источника перитонита;

Интра- и послеоперационная санация брюшной полости

Декомпрессия тонкой кишки

Массивная антибиотикотерапия направленного действия

Медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза

Стимуляция либо временное замещение важнейших детоксикационных систем организма методами эктракорпоральной гемокоррекции

Лучше отложить операцию на 2-3 часа для целенаправленной подготовки, чем начинать ее у неподготовленного больного.

Центральные звенья предоперационной подготовки

Дозированная по объему, времени и качественному составу инфузионная терапия

Целесообразна катетеризация центральных вен. Это обеспечивает:

Большую скорость инфузии

Возможность контроля ЦВД

Продолжение инфузии во время и после операции

Объем инфузионной терапии определяется сроками заболеваниями.

На ранних стадиях перитонитах, когда гемодинамические расстройства нерезко выражены (обезвоживание не превываешт 10% от массы тела), общий обем инфузии до операции составляет 20-35 мл/кг, или 1.5 – 2.0 л в течение 2ч.

При запущенных процессах, выраженных нарушениях гемодинамики и водного обмена (потеря жидкости более 10% массы тела) объем инфузии увеличивается до 25-50 мл/кг, или 3-4 л в течение 2-3 ч.

Целесообразна катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диуреза как объективного критерия эффективности трансфузионной терапии.

Подготовка ЖКТ: На ранних стадиях заболевания достаточно однократного опорожнения желудка с помощью зонда

При запущенных процессах зонд должен находится в желудке постоянно, в течение всего предоперационного периода

В связи с аткивацией микробной флоры в результате оперативного процесса в самом начале интенсивной терапии внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия.

Осуществить полную коррекцию нарушений гомеостаза до операции практически невозможно. Достаточно добиться лишь стабилизации АД и ЦВД, увеличения диуреза.

Обезболивание. Основной метод обезболивания при операциях по поводу перитонита – многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ.

В последнее время стала широко применяться спинномозговая анестезия

При любом варианте общей анестезии хирург должен выполнять интраоперационную новокаиновую блокаду рефлексогенных зон и корня брыжейки тонкой, поперечно-ободочной и сигмовидной кишки.

Хирургическая тактика. Оперативное лечение перитонита не может быть стандартизировано из-за разнообразия причин вызывающих его. Операция состоит из шести последовательно выполняемых этапов:

Срединная лапаротомия обеспечивает оптимальный доступ ко всем отделам брюшной полости. В зависимости от локализации очага рану брюшной стенки можно расширит вверх или вниз.

Если распостраненный гнойный перитонит выявлен только в процессе операции, выполняемой из иного разреза, то следует перейти на срединную лапаротомию.

Коррекция доступа ранорасширителями позволяет быстро, технически просто и малотравматично подойти к любому органу брюшной полости.

Устранение или надежная изоляция источника перитонита: Объем хирургического вмешательства должен быть минимальны. Цель операции – устранение источника перитонита (аппендэктомия, ушивание перфоративного отверстия, резекция некротизированного участка ЖКТ, наложение колостомы) или отграничение очага от свободной брюшной полости. Все реконструктивные операции переносят на второй этап и выполняют в более благоприятных для пациента условиях.

Перитонизация. При ушивании дефекта необходимо тщательно перитонизировать различные участки, лишенные брюшинного покрова.

Такие места малоустойчивы к инфекции

Десерозированные поверхности – источник образования спаек

Швы, наложенные на ткани без последующей перитонизации последних, могут прорезываться, что приводит к дегерметизации и прогрессированию перитонита

Интраоперацинная санация брюшной полости: Неприемлемо удаление гноя путем протирания марлевыми салфетками из-за травматизации серозной оболочки

Промывание снижает содержание микроорганизмов в экссудате ниже критического уовня, создавая тем самым благоприятные условия для ликвидации инфекции

Качественный состав промывной жидкости не имеет принципиального значения, так как кратковременный контакт с брюшиной вряд ли может оказать должное бактерицидное действие на перитонеальную флору, но при перитоните, вызванном анаэробной флорой патогенетически обосновано использование 0.3% электрохимически активированного раствора калия хлорида (ЭХАР-анолит), поскольку он содержит активированный хлор и кислород.

Для промывания используют растворы, предварительно охлажденные до температуры +4-6 градусов. Целесообразность достигаемой при этом интраоперационной локальной абдоминальной гипотермии заключается в следующем:

Снижении интенсивности обменных процессов, резко повышенных при перитоните;

Подавлении резорбтивной функции брюшины и уменьшении эндотоксикоза

Достижении сосудосуживающего эффекта с повышением системного АД

Плотно фиксированные отложения фибрина не удаляют из-за опасности десерозирования.

Декомпрессия кишечника: Наложение стом при диффузном распространенном перитоните нежелательно.

Альтернатива – назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки по Эбботу-Миллеру двухпросветными хлорвиниловыми зондами. Ее проводят в токсической и терминальной стадиях перитонита, когда парез кишечника приобретает самостоятельное клиническое значение.

Протяженность интубации – на 70-90 см дистальнее связки Трейтца

Толстая кишка. Дренируют через заднепроходное отверстие.

Зондовая коррекция энтеральной среды, включающая декомпрессию, кишечный лаваж, энтеросорбцию и ранее энтеральное питание приводит к раннему восстановлению функциональной активности ЖКТ, снижает проницаемости кишечного барьера для микрофлоры и токсинов.

Завершение операции: Дренирование брюшной полости

При диффузном местном перитоните дрениурют хлорвиниловыми или резиновыми трубками, которые подводят к гнойному очагу и выводят наружу кратчайшим путем.

Хорошо себя зарекомендовали многоканальные хлорвиниловые дренажи. По одному каналу дренаж промывают антисептиком. По другому активно аспирируют перитонеальный экссудат.

Дренаж из полупроницаемой мембраны дает хороший дренирующий эффект (благодаря его больной суммарной поверхности, высокой степени смачиваемости, капиллярным свойствам).

Ушивание лапартомной раны производят с оставлением дренажей в подкожной жировой клетчатке. При запущенных формах перитонита возможно использоание открытого и закрытого методов.

Открытый метод – оставление на завершающем этапе операции брюшной полости открытой или временное ее закрытие для того, чтобы в послеоперационном периоде можно было проводить систематические ревизии и лаваж

Терминология. Из множества терминов, используемых для обозначения метода, наиболее удачным следует считать термин “перитонеостомия”. Он точно отражает суть метода – создания оперативным путем наружного свища полости брюшины.

Показания. Метод перитонеостомии – серьезная травматическая агрессия, а птомоу показания к нему должны быть строгими и абсолютно аргументированными.

Терминальная фаза диффузного распространенного перитонита с явлениями полиорганной недостаточности.

Любая фаза диффузного распространенного перитонита с массивным каловым загрязнением брюшины.

Диффузный распространенный перитонит с клиническими и интраоперационными признаками анаэробной инфекции.

Эвентрация при гнойном перитоните или ее высокий риск (нагноение послеоперационном раны по типу неклостридиальной флегмоны).

Закрытый метод. При закрытой перитонеостомии брюшную стенку не зашивают, но кишечник изолируют от внешней среды (марлевые салфетки, полипропилен, мерсилен, пороло, диплен и т.п.)

Корригирующая терапия в послеоперационном периоде: Адекватное обезболивание. Наряду с традиционными способами лечения болевого синдрома с помощью наркотичеких анальгетиво, все шире применяется пролонгированная эпидуральная анальгезия местными анестетиками, наркотическими анальгетиками, иглорефлексоанальгезия.

Сбалансированная инфузионная терапия. Общее количество жидкости, вводимой больному в течение суток, складывается из физиологическим суточных потребностей (1500 мл/м 2 ), дефицита воды на момент расчета и необычных потерь за счет рвоты, дренажей, усиленного потоотделения и гипервентиляции. При невозможности определения потерь элетролитов и их содержания в различных средах дефицит ориентировочно восполняется в количестве, превышающем в 2-3 раза суточную потребность в них (калия – 1 ммоль/кг, натрия – 2 ммоль/кг, хлора – 1.5 ммоль/кг).

Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности:

Обеспечение адекватной легочной вентиляции и газобмена с проведением ранней ИВЛ.

Стабилизация кровообращения с воостановлением ОЦК, улучшением и поддержанием работы сердца.

Нормализация микроциркуляции в органах и тканях.

Коррекция метаболических сдвигов.

Выведение токсинов методами эфферентной хирургии.

Профилактика и лечение почечной и печеночной недостаточности

Инактивация лизосомальных ферментов.

Поддержание иммунологического статуса больного.

Местный (внутрибрюшной) – через ирригаторы, дренажи.

Внутрипортальный – через реканализированную пупочную вену в круглой связке печени

Антероградный. Через микрохирургически катетеризированный периферический лимфатический сосуд (обычно на тыле стопы) или депульпированный лимфатический узел (обычно паховый).

Ретроградный – через грудной лимфатический проток (обычно в области левого венозного угла).

Лимфотропный внутритканевой – через лимфатическую сеть голени, забрюшинного пространства.

Наиболее адекватный режим эмпирической антибактериальной терапии (до микробиологической верификации возбудителя) – комбинация цефалоспоринов (мандол), аминогликозидов (гентамицин или ванкомицин) и метронидазол.

Такое сочетание действует практически на весь спектр возможных возбудителей перитонита.

Иммунная терапия. Антибактериальную терапию нельзя считать полноценной, если она не сочетается со стимуляцией иммуногенеза, ибо использованием антибиотиков широкого спектра действия сопровождается иммунодепрессией.

Истощенным больным в ареактивном состоянии проводят неспецифическую иммунотерапию пирогеналом или продигиозаном (не более одного раза в течение 3-5 дней).

Из специфических препаратов улучшающих иммунореактивные свойства организма, применяют внутривенно иммуноглобулин, антистафилококковый гамма-глобулин, а также (по показаниям) лейкоцитарную массу, антистафилококковую плазму, левамизол, тималин.

При лечении перитонита у онкологических больных применяют лейкинферон – комплекс интерферронов человека и других медиаторов иммунного ответа – цитокинов.

Восстановление функции ЖКТ: Ликвидация перерастяжения желудка и вздутия кишечника. Токсическое содержимое аспирируют по 2-м зондам (введенному через нос в тонкую кишку и установленному в толстой кишке через задний проход).

Нормализация нервной регуляции и восстановления тонуса кишечной мускулатуры: Для стимуляции перистальтики кишечника применяют антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид), ганглиоблокаторы (димеколин, бензогексоний) и антихолинэргические средства (атропин).

Для восстановления функции кишечника в послеоперационном периоде восполняют дефицит калия.

ГБО: для насыщения кислородом тканей проводят ГБО. За счет полного насыщения гемоглобина и увеличения растворенного в крови кислорода ГБО способна купировать все типы гипоксии, развивающиеся при перитоните.

ГБО способствует ускоренному снижению бактериальной обсемененности брюшины, усиливает моторно-эвакуаторную функцию кишечника.

Назначить ГБО больным с гнойным перитонитом можно только после ликвидации его источника.

Повышение давления в кишечнике при лечении ГБО необходимо принимать во внимание, так как оно может привести к несостоятельности анастомоза.

Целесообразно использование ГБО не в виде монотерапии, а в сочетании с медикаментозным лечением.

Хирургическое лечение острого перитонита

Острый перитонит – одно из наиболее опасных заболеваний органов брюшной полости, которое является крайне значимой и сложной проблемой в неотложной хирургии. Именно поэтому лечение гнойных перитонитов представляет трудность для практической хирургии.

По данным разных авторов, острый перитонит встречается у 3,1% – 43,1% общего количества больных, госпитализированных в хирургические стационары, а летальность при развитии различных форм острого перитонита сохраняется на высоком уровне и составляет от 9,2% до 71,7%.

В настоящее время основные положения комплексного лечения острого перитонита выглядят следующим образом: адекватная предоперационная подготовка с целью стабилизации гемодинамических и электролитных нарушений, разгрузка верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Многокомпонентное экстренное хирургическое вмешательство, включающее следующие этапы:

• выбор метода обезболивания;
• широкая лапаротомия, удаление экссудата и устранение источника перитонита;
• тщательная санация брюшной полости;
• декомпрессия желудочно-кишечного тракта;
• выбор метода завершения операции;
• многоцелевая послеоперационная.

На сегодняшний день целесообразность и необходимость предоперационной подготовки при остром перитоните доказана и не является предметом дискуссий. Длительность и объём предоперационной подготовки зависят от причины перитонита и стадии течения. В случаях острого перитонита реактивной стадии применяется кратковременная подготовка (1-2 часа), больные острым перитонитом токсической и терминальной стадии подлежат более длительной предоперационной подготовке (от 2 до 6 и более часов).

Наличие внутреннего кровотечения определяет показания к экстренной неотложной операции на фоне массивной трансфузии жидкости. Весь комплекс предоперационных мероприятий при остром перитоните можно разделить на диагностический и лечебно-корригирующий этапы.

Диагностический этап предоперационной подготовки

Включает в себя, помимо диагностики перитонита, выявление сопутствующей патологии и степени нарушения жизненно важных функций (дыхательной, сердечной деятельности, выделительной и т.д.), а также выявление степени нарушения гомеостаза. Необходимо следить за динамикой артериального и центрального венозного давления, а также произвести электрокардиографию и некоторые гемодинамические пробы (например, Штанге, Генча, Мотта, Бараха и т.д.), что является достаточно информативным исследованием сердечной деятельности.

Лечебно-корригирующую

Терапию в предоперационном периоде можно представить в виде следующей схемы:

• борьба с болевым синдромом;
• декомпрессия желудка и, по возможности, толстой кишки;
• устранение метаболического ацидоза;
• коррекция нарушений сердечно-сосудистой деятельности;
• коррекция водно-электролитного баланса с возмещением дефицита жидкости под контролем диуреза;
• коррекция анемии;
• устранение нарушений микроциркуляции;
• коррекция белковых расстройств;
• антибактериальная терапия;
• терапия, направленная на улучшение функций паренхиматозных органов (в первую очередь, печени и почек);
• антиферментная терапия;
• непосредственная медикаментозная подготовка перед операцией (премедикация).

Тяжёлые функциональные расстройства органов и систем объясняют необходимость серьёзного отношения к методу анестезиологического пособия. В данной ситуации предпочтение отдаётся общему обезболиванию, интубации трахеи с искусственной вентиляцией лёгких и хорошей мышечной релаксации брюшной стенки, Весьма эффективным является перидуральная анестезия как на этапе проведения операции, так и в послеоперационном периоде.

В настоящее время в отношении хирургического доступа при остром перитоните мнение абсолютного большинства хирургов едино-срединная лапаротомия. В процессе операции может возникнуть необходимость в дополнительных разрезах с целью предупреждения инфицирования брюшной полости.

После вскрытия брюшной полости одним из важных моментов операции является выполнение новокаиновой блокады рефлексогенных зон. При тяжёлых формах острого перитонита рекомендуется проводить тотальную пролонгированную забрюшинную нейровегетативную блокаду по Бенсману. С 90-х годов в Украине стал применяться и находит все больше сторонников лапароскопический метод лечения перитонита, направленный на устранение его источника, санацию и дренирование брюшной полости. Существует два вида эндоскопических вмешательств при данной патологии: радикальная лапароскопия и диагностическая лапароскопия с конверсией на лапароскопически ассистированную минилапаротомию.

В послеоперационном периоде по показаниям производят плановые релапароскопии и санации брюшной полости с интервалом 2-3 суток.

Лапароскопические операции стали основными при гинекологическом и панкреатогенном перитоните. Затем, после оценки экссудата, если количество выпота достаточно велико, следует максимально освободить брюшную полость от патологической жидкости с помощью электроотсоса или марлевых тампонов, и только после этого приступить к поэтапному обследованию органов с целью выявления источника перитонита.

После выявления источника патологического процесса приступают к его надёжной ликвидации с помощью наименее травматичного и легко исполнимого хирургического пособия. В случае, если удалить источник перитонита не представляется возможным, его следует надёжно отграничить тампонами от свободной брюшной полости. Третьим вариантом ликвидации источника перитонита является его дренирование, показанием к которому служат неудалимый гнойно-некротический очаг в брюшной полости и распространение гнойно-некротического процесса на забрюшинную клетчатку.

После удаления источника перитонита главной целью является максимальная деконтаминация поверхности париетальной и висцеральной брюшины. На сегодняшний день наиболее распространённым и признанным практически всеми хирургическими школами способом интраоперационной одномоментной санации остаётся промывание брюшной полости с помощью антисептиков и растворов антибиотиков. В то же время, в литературе встречаются и отрицательные мнения об интраоперационном промывании брюшной полости из-за боязни распространения инфекции по ней. У больных с каловым перитонитом брюшная полость дополнительно промывается 500 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением пероксида водорода.

Атомарный кислород, образующийся при контакте пероксида водорода с брюшиной подавляет как анаэробов, так и резидуальную инфекцию. Эффективно применение и физических методов санации брюшной полости. В последние годы ряд авторов предлагают использовать ультразвуковую низкочастотную кавитацию аппаратом УРСК-7Н-18. В качестве озвучиваемой среды используют раствор фурацилина, водный раствор хлоргексидина, раствор фурагина или антибиотиков широкого спектра действия. Положительным эффектом также обладают ультрафиолетовое облучение брюшной полости, лазерное облучение брюшной полости, вакуумирование брюшной полости, струйно-ультразвуковая обработка антисептиками, воздействие на брюшную полость пульсирующей струёй антибиотиков. В последнее время определённое место в лечении распространённого гнойного перитонита отводят озону. Озонированные растворы с концентрацией озона 3-4 мг/л обладают бактерицидным, фунгицидным, вирусоцидным действием и улучшают кровоснабжение.

Описаны и положительные результаты применения физиотерапевтического потока аргоновой плазмы при остром перитоните. В своё время был период увлечения детергентами в целях механической обработки брюшной полости. Однако в настоящее время использование поверхностно активных веществ признано анахронизмом. Одним из ведущих патогенетических механизмов развития эндогенной интоксикации является поражение печени при распространенных формах перитонита и, в частности, угнетение монооксигеназной системы (МОС) органа. В связи с этим применяются простые электрохимические системы с использованием различных переносчиков кислорода – непрямое электрохимическое окисление крови. Одним из таких переносчиков кислорода является гипохлорит натрия (NaClO), получаемый путем непрямого электрохимического окисления из изотонического раствора хлорида натрия в аппаратах ЭДО-4, ЭДО-3М. Однако нужно сказать, что, хотя при остром перитоните одномоментная санация брюшной полости на операционном столе является базовым элементом лечения, она должна «переходить» в один из вариантов продлённой санации.

Важным этапом лечения острого перитонита является интраоперационная декомпрессия желудочно-кишечного тракта. В различных случаях с этой целью может применяться как назоинтестинальная интубация, так и наложение стом.

В настоящее время существует несколько вариантов завершения операции при остром перитоните. Наиболее предпочтительным вариантом окончания операции, по мнению большинства авторов, особенно при распространённых формах заболевания, является перитонеостомия, которая является достаточно высокоэффективным средством, позволяющим добиться выздоровления этой крайне тяжелой категории больных. Благодаря перитонеостомии можно регулировать внутрибрюшное давление, снижается травматизация тканей операционной раны, предупреждается нарушение микроциркуляции мягких тканей, что способствует профилактике гнойных осложнений, позволяет не применять дорогостоящих материалов и устройств. Часто применяется традиционное дренирование брюшной полости несколькими дренажами с глухим швом лапаротомной раны и массивной послеоперационной антибиотикотерапией. Описаны методики проточного, фракционного и комбинированного перитонеального лаважа. Гораздо реже применяются пролонгированная релапаротомия и глухое ушивание лапаротомной раны без дренажей. Встречается способ раздельного автономного микроирригаторнополосочного дренирования брюшной полости, согласно которому каждую область, пазуху, канал и сумку брюшной полости необходимо дренировать раздельно микроирригатором (для последующего введения диализата) и широкой резиновой полоской (для оттока экссудата). В литературе можно найти описание метода аспирационного дренирования по А.И. Генералову при аппендикулярных перитонитах, согласно которому проводится дренаж через дополнительный прокол и ушивание операционной раны наглухо, что позволяет избежать нагноения основной раны и развития эвентраций.

Описан метод плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости по Микуличу-Макоха гемосорбентом ВНИИТУ-1 в сочетании с регионарной лимфотропной терапией. Этот способ, благодаря эффекту лимфосанации (о чем свидетельствует доброкачественная гиперплазия регионарного лимфатического узла за счет увеличения площадей коркового и мозгового вещества, корковых и мозговых синусов, Т- и В-зависимых зон), способствует активации местного иммунитета, усилению дренажной, транспортной и детоксикационной функций лимфатического региона и позволяет сократить сроки ушивания брюшной полости при открытом ведении ее, улучшить результаты лечения и снизить показатели летальности больных.

Многоцелевая послеоперационная терапия направлена на коррекцию гомеостаза путём внутривенных и внутриартериальных инфузий белковых, электролитных и гемодинамических препаратов, антибактериальную, иммунокорригирующую и дезинтоксикационную терапию с использованием методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, оксигенация аутокрови и гипербарическая оксигенация, ультрафильтрация, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, экстракорпоральное подключение ксеноселезёнки и ксенопечени) и квантовой терапии, энтеросорбции, ультразвука, наружной абдоминальной гипотермии, рефлексотерапии, ИВЛ, лечение, направленное на восстановление функции кишечника, а также на профилактику послеоперационных осложнений со стороны жизненно важных органов и систем.

Хорошие результаты при лечении острого перитонита отмечаются при введении антибактериальных препаратов непосредственно в лимфатическое русло. Эффективным путём коррекции нарушений гомеостаза при остром перитоните может быть проведение комплексной терапии с применением 400 мл 1,5% раствора реамберина с добавлением ex tempore 1 мл 0,005% раствора имунофана, а также 10 мл пентоксифиллина. При лечении острого перитонита может использоваться низкоинтенсивное лазерное излучение. Имеются два основных патогенетических направления действия фотонной энергии у больных с перитонитом: стимуляция моторной функции желудочно-кишечного тракта и оптимизация процессов репаративной регенерации брюшины. В клинической практике используются отечественные установки инфракрасного лазерного излучения “Узор” и “РИКТА” с длиной волны 890 нм, частотой следования импульсов 50 и 150 Гц, средней мощностью излучения 5 и 3 мВт, соответственно. Наиболее благоприятные сроки для использования лазерного воздействия: первые-вторые сутки после операции. Экспозиция для каждого поля лазерного воздействия составляет 1 минуту Облучение проводится с четырех полей: правой подвздошной области, правой мезогастральной области, области эпигастрия и левой мезогастральной области. Обычно на курс лазеротерапии достаточно 2-3 сеансов облучения, проводимых ежедневно.

Несмотря на большое количество вариантов лечения острого перитонита, летальность при данном заболевании сохраняет высокие показатели. Поэтому поиск новых подходов и способов лечения заболевания брюшины остаётся крайне актуальным и в перспективе позволит повысить эффективность терапии, увеличить частоту благоприятных исходов, снизить частоту осложнений, уменьшить экономические затраты, облегчить контроль за лечением.

Открытый способ лечения перитонита

Перитонит (лат. peritoneum брюшина + лат. -itis суффикс, указывающий на воспаление) — это воспаление париетального и висцерального листков брюшины, которое сопровождается тяжелым общим состоянием организма. Академическое общее определение не вполне отражает проблемность патологии — с точки зрения практического хирурга абсцессы брюшной полости следует исключить из общего определения.

Показания к открытому способу лечения перитонита:

• Разлитые гнойные перитониты в токсической и терминальной стадиях.
• Разлитые послеоперационные перитониты.
• Прогрессирующие перитониты после первичной операции, выполненной по поводу перитонита по закрытой методике.
• Разлитые каловые перитониты.
• Флегмона передней брюшной стенки.

Основные этапы открытого лечения разлитого гнойного перитонита:

1. Срединная лапаротомия
2. Устранение источника перитонита
3. Санация брюшной полости раствором антисептика (не менее 5 литров)
4. Декомпрессия пищеварительного тракта

При относительной герметичности ж.к.т. (перитонит на почве аппендицита, перфоративной язвы желудка или ДПК, кишечной непроходимости, высоких ранениях кишечника и т.д.) показана назоинтестинальная интубация кишечника, которая после восстановления моторики пищеварительного тракта служит для раннего энтерального питания.

При низких ранениях кишечника или после его резекции необходимо выведение места ранения или резецированных концов кишки на переднюю брюшную стенку в виде кишечной стомы с наложением компрессионного анастомоза между приводящим и отводящим ее коленами с целью восстановления ранней естественной проходимости пищеварительного тракта. Целесообразно использовать комбинированную декомпрессию – наложение кишечной стомы и назоинтестинальное дренирование. Это позволяет, в раннем послеоперационном периоде осуществлять энтеральный лаваж через назоинтестинальный зонд, а в последующем проводить раннее энтеральное питание.

Дренирование брюшной полости проводится через контрапертуры. Дренируются все отлогие места брюшной полости, путем введения перчаточно-трубчатых дренажей.

В целях эффективного дренажа брюшной полости и предупреждения эвентрации органов через срединную рану, на петли кишечника закрытые большим сальником укладываются перфорированная полиэтиленовая пленка и марлевая салфетка смоченная антисептиком. Для дозированного сведения краев операционной раны целесообразно использовать травматологические гвозди, которые фиксируются П-образными швами к передней брюшной стенке, отступив 3-4 см от края операционной раны.

Каждая очередная санация брюшной полости выполняется через 48 часов. Единственная ситуция, когда сроки санационной релапоротомии могут быть отложены на более поздние – это нестабильная гемодинамика больного с тенденцией к гипотензии.

При благоприятном послеоперационном течении оптимальные сроки закрытия брюшной полости – это 2-3 санационная релапоротомия. Основные клинические критерии закрытия брюшной полости – это уменьшение количества экссудата в брюшной полости (до 100-150 мл), серозный его характер; восстановление моторной функции пищеварительного тракта (появление видимой на глаз перистальтики, уменьшение отделяемого по назогастральному или назоинтестинальному зонду, увеличение количества кишечного химуса по стоме); стабилизация гемодинамических показателей; уверенность в адекватной санации гнойного очага; отсутствие флегмоны брюшной стенки.

При наличии некупирующегося пареза кишечника, особенно в сочетании с дыхательными расстройствами (респираторный дистресс-синдром или пневмония), даже при отсуствии патологического выпота в брюшной полости ушивание срединной раны противопоказано, так как это сопряжено с выраженным повышением внутрибрюшного давления и усугублению дыхательных нарушений. В таких случаях целесообразно заживление срединной раны вторичным натяжением без дальнейшего проведения программированных санаций брюшной полости.

Предоперационная подготовка

Отек кишечной стенки, секвестрация жидкости в кишечник и брюшную полость, возможная рвота, с одной стороны, достаточно медленное развитие процесса, позволяющие включаться механизмам компенсации с другой стороны делают оценку потерь чрезвычайно сложной.

Начинают предоперационную подготовку с восполнения сосудистого сектора под контролем АД, пульса, ЦВД, капилярного пульса (желательно сердечный выброс).

Внеклеточный сектор остается дегитратированным, так как сохраняется низкий сердечный выброс, артериоло и венозный спазм, плохая перфузия тканей, что препятствует их регидратации. Так как потери в просвет кишечника идентичны по составу плазме, переливают кристалоиды (Раствор натрий хлора 0,9% или 1,5%). Начальная скорость 3 мл/кг в час. Если ЦВД позволяет скорость инфузии корригируют. При выраженной сердечной слабости – строго пошаговая инфузионная терапия. Чтобы определить оптимальный уровень преднагрузки – быстро перелить 500 мл физ. Раствора, затем контроль ЦВД. При резком увеличении ЦВД назначают инотропные препараты, вазодилататоры, прекращают инфузии, возобнавляя ее при нормализации ЦВД с меньшей скоростью.

Таким образом предоперационная подготовка занимает 1,5-2 часа, за это время должны быть получены данные лабораторных исследований и дальнейшая терапия продолжается на операционном столе. Основанием для завершения предоперационной подготовки является восполнение ОЦК, адекватность которого оценивается по стабилизации А/Д, урежению пульса, ЦВД, капилярному пульсу. Учитывая, что именно в спланхнотической зоне наблюдаются наиболее выраженные гемодинамические сдвиги, почасовой диурез может оставаться низким.

Лечение перитонита: методы, подготовка и сроки

Хирургическое лечение перитонита

1. Показания к открытому способу лечения перитонита:

” Разлитые гнойные перитониты в токсической и терминальной стадиях

” Разлитые послеоперационные перитониты

” Прогрессирующие перитониты после первичной операции, выполненной по поводу перитонита по закрытой методике.

” Разлитые каловые перитониты

” Флегмона передней брюшной стенки

2. Основные этапы открытого лечения разлитого гнойного перитонита:

” Устранение источника перитонита

” Санация брюшной полости раствором антисептика (не менее 5 литров)

” Декомпрессия пищеварительного тракта:

При относительной герметичности ж.к.т. (перитонит на почве аппендицита, перфоративной язвы желудка или ДПК, кишечной непроходимости, высоких ранениях кишечника и т.д.) показана назоинтестинальная интубация кишечника, которая после восстановления моторики пищеварительного тракта служит для раннего энтерального питания.

При низких ранениях кишечника или после его резекции необходимо выведение места ранения или резецированных концов кишки на переднюю брюшную стенку в виде кишечной стомы с наложением компрессионного анастомоза между приводящим и отводящим ее коленами с целью восстановления ранней естественной проходимости пищеварительного тракта. Целесообразно использовать комбинированную декомпрессию – наложение кишечной стомы и назоинтестинальное дренирование. Это позволяет, в раннем послеоперационном периоде осуществлять энтеральный лаваж через назоинтестинальный зонд, а в последующем проводить раннее энтеральное питание.

” Дренирование брюшной полости проводится через контрапертуры. Дренируются все отлогие места брюшной полости, путем введения перчаточно-трубчатых дренажей.

” В целях эффективного дренажа брюшной полости и предупреждения эвентрации органов через срединную рану, на петли кишечника закрытые большим сальником укладываются перфорированная полиэтиленовая пленка и марлевая салфетка смоченная антисептиком. Для дозированного сведения краев операционной раны целесообразно использовать травматологические гвозди, которые фиксируются П-образными швами к передней брюшной стенке, отступив 3-4 см от края операционной раны.

” Каждая очередная санация брюшной полости выполняется через 48 часов. Единственная ситуция, когда сроки санационной релапоротомии могут быть отложены на более поздние – это нестабильная гемодинамика больного с тенденцией к гипотензии.

” При благоприятном послеоперационном течении оптимальные сроки закрытия брюшной полости – это 2-3 санационная релапоротомия. Основные клинические критерии закрытия брюшной полости – это уменьшение количества экссудата в брюшной полости (до 100-150 мл), серозный его характер; восстановление моторной функции пищеварительного тракта (появление видимой на глаз перистальтики, уменьшение отделяемого по назогастральному или назоинтестинальному зонду, увеличение количества кишечного химуса по стоме); стабилизация гемодинамических показателей; уверенность в адекватной санации гнойного очага; отсутствие флегмоны брюшной стенки.

” При наличии некупирующегося пареза кишечника, особенно в сочетании с дыхательными расстройствами (респираторный дистресс-синдром или пневмония), даже при отсуствии патологического выпота в брюшной полости ушивание срединной раны противопоказано, так как это сопряжено с выраженным повышением внутрибрюшного давления и усугублению дыхательных нарушений. В таких случаях целесообразно заживление срединной раны вторичным натяжением без дальнейшего проведения программированных санаций брюшной полости.

Отек кишечной стенки, секвестрация жидкости в кишечник и брюшную полость, возможная рвота, с одной стороны, достаточно медленное развитие процесса, позволяющие включаться механизмам компенсации с другой стороны делают оценку потерь чрезвычайно сложной.

Начинают предоперационную подготовку с восполнения сосудистого сектора под контролем АД, пульса, ЦВД, капилярного пульса (желательно сердечный выброс).

Внеклеточный сектор остается дегитратированным, так как сохраняется низкий сердечный выброс, артериоло и венозный спазм, плохая перфузия тканей, что препятствует их регидратации. Так как потери в просвет кишечника идентичны по составу плазме, переливают кристалоиды (Раствор натрий хлора 0,9% или 1,5%). Начальная скорость 3 мл/кг в час. Если ЦВД позволяет скорость инфузии корригируют. При выраженной сердечной слабости – строго пошаговая инфузионная терапия. Чтобы определить оптимальный уровень преднагрузки – быстро перелить 500 мл физ. Раствора, затем контроль ЦВД. При резком увеличении ЦВД назначают инотропные препараты, вазодилататоры, прекращают инфузии, возобнавляя ее при нормализации ЦВД с меньшей скоростью.
Таким образом предоперационная подготовка занимает 1,5-2 часа, за это время должны быть получены данные лабораторных исследований и дальнейшая терапия продолжается на операционном столе. Основанием для завершения предоперационной подготовки является восполнение ОЦК, адекватность которого оценивается по стабилизации А/Д, урежению пульса, ЦВД, капилярному пульсу. Учитывая, что именно в спланхнотической зоне наблюдаются наиболее выраженные гемодинамические сдвиги, почасовой диурез может оставаться низким.

Методы лечения перитонита

При лечении перитонита ведущая роль принадлежит инфузионной терапии и хирургическому лечению. Благоприятный исход заболевания напрямую зависит от того, насколько своевременно будет выполнена устранение инфекции хирургическим путем. Внутривенная инфузионная терапия направлена на поддержание функции жизненно важных органов.

Общие принципы лечения перитонита

Общие принципы лечения перитонита:

• возможно более раннее устранение очага инфекции при хирургическом вмешательстве
• эвакуация экссудата, промывание брюшной полости антибактериальными препаратами и адекватное дренирование ее трубчатыми дренажами
• устранение паралитической кишечной непроходимости путем аспирации содержимого через назогастральный зонд, декомпрессии желудочно-кишечного тракта, применения лекарственных средств
• коррекция волемических, электролитных, белковых дефицитов и кислотно-основного состояния с помощью адекватной инфузионной терапии
• восстановление и поддержание на оптимальном уровне функции почек, печени, сердца и легких; адекватная антибиотикотерапия

При вторичном перитоните показания к оперативному устранению очага инфекции являются абсолютными.

Ведущая роль в ней принадлежит инфузионной терапии. Внутривенно вводят 1500-2500 мл жидкости (5 или 10% глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, плазму, гемодез, реополиглюкин, гидрокарбонат натрия, глутаминовую кислоту, витамины В, и С). Важное в лечебном плане значение имеет борьба с болевым синдромом, которую начинают сразу после окончательного решения вопроса о необходимости оперативного лечения. До операции применяют антибиотики широкого спектра действия, а также сердечные гликозиды, дыхательные аналептики, при стойком снижении показателей гемодинамики – преднизолон или гидрокортизон.

Хирургические методы

Все операции по поводу перитонита проводят под общей анестезией. При местном неотграниченном и отгр�

Ведущая роль в ней принадлежит инфузионной терапии. Внутривенно вводят 1500-2500 мл жидкости (5 или 10% глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, плазму, гемодез, реополиглюкин, гидрокарбонат натрия, глутаминовую кислоту, витамины В, и С). Важное в лечебном плане значение имеет борьба с болевым синдромом, которую начинают сразу после окончательного решения вопроса о необходимости оперативного лечения. До операции применяют антибиотики широкого спектра действия, а также сердечные гликозиды, дыхательные аналептики, при стойком снижении показателей гемодинамики – преднизолон или гидрокортизон.

Хирургические методы

Все операции по поводу перитонита проводят под общей анестезией. При местном неотграниченном и отграниченном (абсцессе брюшной полости) перитоните хирургический доступ соответствует локализации его предполагаемого источника. Поддиафрагмальный абсцесс чаще вскрывают внебрюшинно и внеплеврально при правосторонней ею локализации разрезом в правом подреберье или в правой поясничной области. При расположении его слева в большинстве случаев приходится использовать чрезбрюшинный доступ.

Межкишечный абсцесс вскрывают, стараясь не попасть в свободную от сращений брюшную полость, разрезом в соответствующем участке брюшной стенки непосредственно над гнойником. После вскрытия абсцесса производят его дренирование с последующей послеоперационной санацией гнойной полости.

Абсцесс дугласова пространства вскрываю», как правило, через разрез передней стенки прямой кишки трансанальным доступом. При диффузном перитоните необходима срединная лапаротомия. Во время операции выявляют источник П., удаляют экссудат или инфицированное содержимое брюшной полости, устраняют или отграничивают источник П. путем удаления пораженного органа или его части, ушивания дефекта стенки полого органа, выведения его на переднюю брюшную стенку или дренирования соответствующего отдела брюшной полости. Декомпрессию желудочно-кишечного тракта осуществляют путем назогастральной или назоинтестинальной интубации, введения зонда в гастростому, илеостому, прямую кишку и др. После промывания брюшной полости раствором фурацилина, хлоргексидина производят ее дренирование. При отграниченном П. вводят 1-2 дренажа, а при распространенном или общем перитоните 4-5 дренажей для проточного промывания всех отделов брюшной полости и орошения ее растворами антибактериальных препаратов.

В послеоперационном периоде проводят инфузионную терапию (до 3000-4000 мл жидкости внутривенно), антибактериальную терапию (антибиотики, антисептические препараты, сульфаниламиды); стимуляцию моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (аспирация содержимого из просвета кишечника, пролонгированная перидуральная анестезия, электрическая и медикаментозная стимуляция и др.); профилактику тромбоэмболических осложнений (бинтование ног, лечебная гимнастика, антикоагулянты прямого и непрямого действия); иммунокорригирующие мероприятия (введение антистафилококковой плазмы, анатоксина, гамма-глобулина, левамизола, Т- и В-активина). методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, плазмо- и гемосорбция, УФ-облучение крови). Лечение проводят под контролем основных показателей гомеостаза.

В послеоперационном периоде продолжают санацию очага воспаления или всей брюшной полости путем введения в нее антибактериальных препаратов и выведения экссудата. Антибактериальные препараты (обычно в первые дни после операции это антибиотики широкого спектра действия) вводят в брюшную полость в зависимости от характера экссудата и степени распространенности П. фракционным методом (3-4 раза в день), путем капельного орошения (суточная доза антибиотика + 500 мл изотонического раствора хлорида натрия) или перитонеального диализа (лаважа) путем постоянного капельного промывания брюшной полости большим количеством жидкости (6-10 л) с антибиотиками.

При тяжелом разлитом гнойном перитоните все шире применяется метод программированной ревизии и санации брюшной полости (управляемая лапаростомия). По программе (ежедневно или через день) под наркозом выполняют релапаротомию, тщательную ревизию и санацию брюшной полости. Операционную рану ушивают провизорными швами. Эту процедуру выполняют несколько (до 5) раз, что позволяет добиться выздоровления иногда даже при крайне тяжелом течении разлитого перитонита.

После выписки из стационара больных, перенесших перитонит, на 1-2 месяца освобождают от работы, проводят реабилитационное лечение, состоящее из общеукрепляющих мероприятий, рационального питания, физиотерапевтического лечения и лечебной физкультуры.

Прогноз зависит от распространенности патологического процесса, характера экссудата, сроков проведения оперативного вмешательства от начала заболевания, возраста больного и сопутствующих заболеваний. При местном перитоните прогноз, как правило, благоприятный. При диффузных формах прогноз всегда серьезный, летальность достигает 20-30%.