Холангиоскопия (холедохоскопия): описание, показания, опасность

Холангиоскопия (холедохоскопия): описание, показания, опасность

Удалив конкременты из общего желчного протока, прежде чем ввести Т-образную трубку и выполнить окончательную интраоперационную холангиографию, иногда бывает очень полезно выполнить холедохоскопическое исследование, которое подтвердит отсутствие конкрементов в просвете общего желчного протока. Холедохоскопическое исследование было впервые выполнено в 1953 г. Холедохоскопия позволяет не только осмотреть изнутри общий желчный проток и его конкременты, но и облегчить их удаление.

Холедохоскопия в последние годы была значительно усовершенствована. К холедохоскопам прилагаются дополнительные принадлежности для удаления конкрементов и взятия биопсии. Существуют две основные модели холедохоскопов: жесткая и гибкая. Жесткая модель состоит из продольного и горизонтального стволов, соединенных под прямым углом. Горизонтальная имеет длину от 4 до 6 см. Этот инструмент легок в обращении и дает отличное изображение. Гибкая модель сложнее и ею труднее пользоваться, но ее можно ввести в общий печеночный проток и в его главные ветви — это ее преимущество. Этот инструмент можно также ввести в общий желчный проток через фатеров сосочек. Чтобы осмотреть внутреннюю поверхность общего желчного протока, необходимо расширить его, вводя во время исследования физиологический раствор.

Наиболее показана холедохоскопия пациентам с конкрементами внугрипеченочных протоков и пациентам с множественными конкрементами. Некоторые хирурги перенесли контрольную интраоперационную холангиографию на конечный этап операции, с предварительной холедохоскопией через Т-образную трубку. Вот несколько причин, побудивших их это сделать:

1. Контрольную холангиограмму при наличии Т-образной трубки трудно интерпретировать из-за частого присутствия пузырьков воздуха в общем желчном протоке.

2. Контрольная холангиография. выполненная после удаления конкрементов и исследования фатерова сосочка, часто обнаруживает спазм сфинктера Oddi, что усложняет интерпретацию. Первое возражение: присутствие пузырьков воздуха это техническая погрешность, которой легко избежать, если принять обычные меры предосторожности. Второе возражение: спазм сфинктера Oddi не возникает при очень осторожном его исследовании. Он возникает при его форсированном расширении, в случаях когда исследующий инструмент несколько раз проходит через дуоденальный сосочек, травмируя его или образуя ложные ходы. Исследовать большой дуоденальный сосочек нужно пластиковыми или сотканными из шелка зондами с коническими наконечниками. Никогда не следует расширять сосочек. Если зонд диаметром 3 мм проходит через фатеров сосочек, этого достаточно для доказательства его проходимости.

Для более полного исследования общего желчного протока нужно выполнить холедохоскопию. но она не заменяет контрольной интраоперационной холангиографии, которую всегда следует выполнять при вскрытии и нструментальном исследовании общего желчного протока.

В последние годы в дополнение к ранее существовавшим методам исследования общего желчного протока появилась видеохоледохоскопия. Этот метод диагностики позволяет всем членам хирургической бригады видеть на телевизионном экране изнутри общий желчный проток, что значительно облегчает взаимодействие между хирургом и его ассистентами при удалении конкрементов.

Осложнения после ревизии общего желчного протока

При ревизии общего желчного протока возможны его повреждения, иногда очень серьезные, если инструменты, особенно металлические, не использовать с предельной осторожностью. При исследовании внутрипеченочного протока, когда конкременты удаляют с помощью металлических ложечек или зондов, можно повредить паренхиму печени. Паренхиму печени можно также травмировать катетерами Fogarty или корзинками Dormia.

Наиболее серьезные осложнения обычно происходят во время исследования большого дуоденального сосочка. Чаще его травмируют при попытке расширения — это может привести к образованию ложного хода. Ложные ходы могут открываться в двенадцатиперстную кишку или поджелудочную железу. Хирург, пытаясь пройти через сосочек, расширителем перфорирует общий желчный проток, входя в просвет двенадцатиперстной кишки. Думая, что прошел через сосочек, он продолжает проводить расширители все большего диаметра, полагая, что сосочек расширяется, когда на самом деле произведен ложный ход. Особенно опасные, а иногда и приводящие к смерти, ложные ходы производят в паренхиму поджелудочной железы, когда зонд перфорирует нижний отдел общего желчного протока. На это осложнение указывает появление желчи на поверхности поджелудочной железы, и его необходимо подтвердить с помощью интраоперационной холангиографии. Очень важно, чтобы хирург осознал, что он произвел ложный ход, во время хирургического вмешательства и попытался произвести коррекцию повреждения в течение этой же операции.

В противном случае возможен летальный исход. Если хирург понял, что произвел ложный ход в поджелудочную железу, он должен немедленно пересечь обший желчный проток, закрыть его дистальный конец и наложить анастомоз между проксимальным концом общего желчного протока или, что предпочтительнее, между печеночным протоком и мобилизованной по Roux-en-Y петлей тощей кишки. Перед закрытием брюшной полости в подпеченочное пространство необходимо поместить дренажную трубку на 5—6 дней. Ложный ход в просвет даенадцатиперстной кишки — менее серьезное осложнение, которое в большинстве случаев не распознается, хотя случается чаще, чем образование ложного хода в поджелудочную железу.

ХОЛЕДОХОСКОПИЯ

Холедохоскопия [латинский (ductus) choledochus желчный проток + греческий skopeo наблюдать, исследовать; синоним холангиоскопия] — эндоскопическое исследование желчных протоков.

Впервые холедохоскопия во время операции произведена в 1908 году Бейкесом (J. Bakes). Вильдеганс (H. Wildegans) в 1953 году предложил для этой цели эндоскоп (см. Эндоскопия, эндоскопы), снабженный ирригационной системой и миниатюрной лампочкой на дистальном конце. Создание жестких и гибких холедохоскопов с использованием волоконной оптики (см. Стекловолокно, применение в медицине) и мощных источников яркого «холодного» света позволило осматривать изнутри все внепеченочные желчные протоки (см.) и внутрипеченочные — до 2—3-го порядка. Дальнейшее развитие холедохоскопия получила после создания сверхтонких (около 2 мм в диаметре) холедохоскопов, которые могут быть введены в просвет желчных и панкреатических протоков во время дуоденоскопии через канал дуоденоскона — так называемая трансдуоденальная и анкреатохолангиоскопия.

Показаниями к применению холедохоскоиии являются подозрение на обтурирующее или стенозирующее поражение магистральных желчных протоков (камни, опухоль, рубцовый стеноз), а также необходимость удаления конкрементов, реже — рассечения фатерова соска (большого сосочка двенадцатиперстной кишки, Т.). Противопоказаниями к холедохоскопии являются сужение просвета желчных протоков (диаметром менее 6 мм), резкое истончение и хрупкость их стенок. Наличие гнойного холангита (см.) или острого панкреатита (см.) требует при исследовании особой осторожности.

Для исследования используют жесткий или гибкий холедохоскоп. Конструкция жесткого и гибкого холедохоскопов позволяет стерилизовать все их части.

Жесткий холедохоскоп (рис. 1) состоит из двух трубчатых колен, соединенных между собой под углом 120 или 90°. Внутри холедохоскоп а имеется линзовая оптическая система. Короткое дистальное колено вводят в общий желчный проток. Предварительно на это колено надевают защитные гильзы, через которые проводят гибкие инструменты: биопсийные щипцы, корзинки для извлечения инородных тел или камней, баллонные катетеры и др.

В гибком холедохоскопе для передачи света от стационарного осветителя и изображения используется волоконная оптика. Дистальная часть таких эндоскопов, вводимая в проток, гибкая и управляемая (рис. 2).

Холедохоскопию производят во время операции после заполнения желчных протоков физиологическим раствором; к нему при холангите добавляют антибиотики или антисептики. Холедохоскоп целесообразно вводить через супрадуоденальное холедохотомическое отверстие (см. Холедохотомия). Вначале осматривают печеночные и внутрипеченочные протоки, затем — общий желчный проток. Для детального осмотра желчных протоков изменяют положение дистального конца эндоскопа с помощью рычага-рукоятки. Проводя прибор вперед и медленно извлекая его, хирург пальцами левой руки корригирует положение дистального конца эндоскопа в протоке. После осмотра желчных протоков, по показаниям, производят биопсию, экстракцию камней, направленное промывание протоков, реже — их бужирование и папиллотомию (см. Фатеров сосок).

Слизистая оболочка неизмененных желчных протоков при холедохоскопии представляется серовато-розовой, иногда с желтоватым оттенком (цветн. рис. 1). Слизистая оболочка внутрипеченочных протоков более светлого оттенка со слегка гофрированной поверхностью; слизистая оболочка общего желчного протока окрашена ярче и более рыхлая.

При катаральном холангите (см.) обнаруживают гиперемию и отек слизистой оболочки желчных протоков, местами — петехиальные кровоизлияния. При фибринозном холангите на отечной слизистой оболочке видны сливные кровоизлияния, в просвете протоков — мутная желчь с хлопьями фибрина. При фибринозно-язвенном холангите выявляются обширные кровоизлияния, эрозии, фибринозные наложения (цветн. рис. 2). При гнойно-некротическом холангите видны крупные язвы и очаги некроза, переходящие на подслизистый слой; густой гной в просвете протоков.

Характерна эндоскопическая картина при камнях желчных протоков (см. Желчнокаменная болезнь). Наиболее часто встречаются ярко-желтые холестериновые камни (цветн. рис. 4). Они довольно мягкие, легко крошатся при соприкосновении с эндоскопом. Пигментные камни темные, обычно небольшого размера, твердые (цветн. рис. 3). Смешанные камни имеют более темный оттенок, часто фасетчатую форму, более плотную консистенцию. Плавающие камни в желчных протоках обычно обнаруживаются без труда; камни, фиксированные во внутрипеченочных протоках, в дистальной части общего желчного протока или в его дивертикулообразных расширениях, выявляются при тщательном методическом осмотре этих отделов протоков.

Экзофитные опухоли желчных протоков (см. Желчные протоки, опухоли) при холедохоскопии имеют вид цветной капусты, белую, розовую или сероватую окраску. Менее яркая холедохоскопическая картина отмечается при эндофитных стенозирующих опухолях, которые характеризуются необычно белой или серой окраской слизистой оболочки протока. Диагноз уточняют при гистологическом исследовании биопсийного материала.

При стенозе фатерова соска отмечают его отечность, гиперемию, фибринозные наложения, деформирующие рубцы. При панкреатите (см.) с помощью холедохоскопии иногда обнаруживают сужение терминального отдела общего желчного протока на протяжении 2—3 мм. Четкие эндоскопические признаки, позволяющие отличить это сужение от сдавления протока при раке поджелудочной железы, отсутствуют.

В последние годы в связи с развитием эндоскопической техники холедохоскопию стали выполнять при дуоденоскопии сверхтонкими эндоскопами (см. Эндоскопия).

Осложнения при холедохоскопии (травма желчных протоков, острый панкреатит) встречаются редко и связаны в основном с нарушениями техники исследования.

Библиогр.: Благовидов Д. Ф. и др. Операционная диагностика холангиолитиаза, Хирургия, № 4, с. 25, 1979; Горохов Л. И. и Хохлова H. М. Особенности устройства и методика применения холедохоскопа с волоконным световодом ХВС-1, Мед. техника, № 4, с. 55, 1975; Данилов М. В. и др. Операционная холангиоскопия, Вестн. хир., т. 121, № 7, с. 122, 1978; Кузин М. И. и др. Операционная холангиоскопия, Ташкент, 1983; Милонов О. Б. и Тимошин А. Д. Комплексное исследование во время операций на желчных путях, М., 1981; Панченков Р. Т., Лежнев А. Н. и Иванов В. Р. Клиническое применение усовершенствованной конструкции операционного фотохоледохоскопа, Хирургия, № 10, с. 76, 1975, библиогр.; Хохлова Н. М., Молев А. И. и Чиченков В. А. Холедохоскоп с волоконным световодом, Нов. мед. приборостроения, в. 1, с. 12, 1973; Кawai К. и. a. Eine neue endoskopische Technik, Die perorale Choledocho-Pankreatikoskopie, Leber, Magen, Darm, Bd 6, S. 121, 1976; Rosch W., Koch H. a. Demlin g L. Peroral cholangioscopy, Endoscopy, v. 8, p. 172, 1976; Stetter L., Wiendl H. – J. a. Ultsсh B. An improved flexible cholangioscope, ibid.,v. 7, p. 150, 1975; Urakami Y. a. o. Peroral direct cholangioscopy (PDCS) using routine straight-view endoscope, ibid., v. 9, p. 27, 1977; Wildegans H. Endoskopie der tiefen Gallenwege, Langenbecks Arch. klin. Chir., Bd 276, S. 652, 1953.

М. В. Данилов; H. М. Хохлова (техн.).

Холангиоскопия (холедохоскопия): описание, показания, опасность

Д. В. Савин – врач-эндоскопист,
Д. К. Топилин – врач-эндоскопист, хирургическое отделение Государственного Бюджетного Учреждения Здравоохранения Ямало-Ненецкого Автономного Округа «Ноябрьская центральная городская больница» г. Ноябрьск, РФ ЯНАО,
М. И Кузьмин-Крутецкий – д.м.н., профессор, зав. кафедрой эндоскопии Северо-Западного Государственного Медицинского Университета им. И. И. Мечникова г. Санкт-Петербург.

Актуальность : Транспапиллярная пероральная холангиоскопия (ТХС) была впервые описана в 70-е годы прошлого века. В течение последних десяти лет технические усовершенствования, в том числе получение высококачественных изображений, привели к широкому распространению методики, в рамках которой появились возможности выполнения широкого спектра не только диагностических, но и лечебных процедур. В дополнение к традиционным транспапиллярным вмешательствам, методика позволяет минимизировать возможность применения хирургического вмешательства, что особенно важно, так как основную группу больных составляют пожилые пациенты, имеющие достаточно обширную сопутствующую патологию и как следствие высокие операционные риски. Несмотря на поливалентность этиологии механической желтухи, среди причин её вызывающих, всё же преобладают доброкачественные факторы, которые в основном определяют характер течения и прогностические признаки заболевания. Именно поэтому применение ТХС становится одним из определяющих факторов в улучшении результатов лечения у данного контингента больных.

Материалы и методы: В качестве основной аппаратуры для проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ ) нами применялась эндоскопическая видеосистема фирмы « PENTAX », где использовался видеодуоденоскоп с диаметром рабочего канала 4,2 мм. В качестве дочернего аппарата применялся терапевтический пероральный фиброхоледохоскоп « PENTAX FCP9P » с диаметром вводимой части 3,1мм и диаметром инструментального канала 1,2мм. Подача стерильной жидкости в просвет желчевыводящих путей осуществлялась и регулировалась с помощью подсоединённой системы для внутривенных вливаний. Для лечебных внутрипросветных манипуляций использовались щипцы типа «корзина», а для забора материала щёточка для браш-биопсии. Под эндотрахеальным наркозом, в положении пациента на животе, проводилась рутинная фибродуоденоскопия, канюляция большого дуоденального сосочка (БДС), либо канюляция его с предрассечением «крыши» БДС с последующей эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ). Фиброхоледохоскоп проводился через рабочий канал материнского эндоскопа и под визуальным контролем , тракционными движениями с очень осторожной работой лапкой подъёмника дуоденоскопа , не допуская её значительного подъёма, подводился к папиллотомному разрезу и заводился в просвет желчевыводящих путей . Выведение фиброхоледохоскопа из инструментального канала всегда осуществлялось на распрямлённом материнском эндоскопе. Это позволяло наиболее удачно позиционировать дочерний эндоскоп, а также влияло на его сохранность. В работе всегда участвовало два врача-эндоскописта (фото 1), соответственно количеству задействованных эндоскопов . Введение холедохоскопа в просвет холедоха, как и проведение его внутри просвета желчевыводящих путей и инструментальный канал дуоденоскопа, осуществлялось оперирующим эндоскопистом . Вторым эндоскопистом проводился непосредственный визуальный внутрипросветный осмотр желчевыводящих путей, манипуляции по забору материала для морфологических исследований, а также механическую литоэкстракцию конкрементов под визуальным контролем. Важной составляющей в подобных манипуляциях является согласованность действий обоих врачей-эндоскопистов , участвующих в исследовании. Необходимо внимание на то, что ни в коем случае не следует пытаться проводить бебископ в просвет желчевыводящих путей по проводнику. Попытка подобным образом облегчить процесс исследования при случайном нажатии на рычаг тяги дочернего эндоскопа приводят к заклиниванию и отрыву тяги аппарата на протяжении его рабочей части. Фиксация данных осуществлялась как рентгенологически, так и на электронные носители. Время затраченное непосредственно на проведение эндоскопической ТХС варьировалось от 10-15 минут на диагностическое исследование и до 20-25 минут на исследование с проведением механической литоэкстракции. При проведении транспапиллярной холангиоскопии нами отмечено значительное уменьшение времени рентгеновской нагрузки на пациента и операционную бригаду в сравнении с традиционной методикой, поскольку рентгеновская визуализация протоковой системы требовалась только на этапе канюляции большого дуоденального сосочка. В данном обзоре авторам хотелось бы также вкратце анонсировать технические аспекты применения системы видео эндоскопической визуализации SpyGlass ® (Boston Scientific , США), позиционирующейся как система одного оператора (рисунок 1) . В настоящее время на клинической базе кафедры проходит этап обучения и подготовка к внедрению методики в клиническую практику. В данном случае концепция проведения пероральной холангиоскопии меняется в сторону уменьшения количества участвующих эндоскопистов. Система SpyScopeDS представляет собой одноразовый управляемый в четырёх плоскостях эндоскоп-катетер 230 см в длину, с . диаметром рабочей части 3,1мм. Аппарат имеет четыре канала: инструментальный, диаметр которого составляет 1,2 мм; воздушный для инсуффляции CO₂ и ирригационный каналы по 0,6 мм в диаметре; и 0,9 мм канал, используемый для оптоволокона. Сам зонд представляет собой оптический кабель с разрешением 6000 пикселей. В дистальной части содержит камеру и источник света, что позволяет записывать и передавать изображения в цифровом качестве . Рабочий канал позволяет проводить биопсийные щипцы (SpyBite ® ) и прочие аксессуары , например гольмиевый лазер или электрогидравлический литотриптор для внутрипротоковой фрагментации сложных камней. Проведение аппарата через канал материнского эндоскопа и заведение его в просвет желчевыводящих путей в данной методике осуществляется по проводнику, предварительно установленному в желчные пути, что значительно облегчаетманипуляцию, делая её рутинной для большинства эндоскопистов. Проксимальным концом рабочей части формируется петля и аппарат крепится на ручке материнского эндоскопа при помощи ремешков-креплений. Проводник извлекается из просвета желчевыводящих путей и далее манипуляция осуществляется одним эндоскопистом, аналогично методике с двумя операторами.

Результаты и их обсуждение: Нами проанализирован накопленный опыт применения эндоскопической ТХС на базе хирургического отделения ГБУЗ ЯНАО «Ноябрьская ЦГБ» пациентам с синдромом механической желтухи. В течение полутора лет было сделано 26 удачных исследований. Всем поступившим в хирургический стационар пациентам проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Ведущую роль в дифференциальной диагностике причин механической желтухи выполняло проведение ЭРХПГ, а в нашем исследовании эндоскопической ТХС после ЭПСТ. Возраст пациентов варьировал от 23 до 78 лет. Число мужчин составило 9, женщин 17 человек. Основную массу 19 больных представляли пациенты среднего и пожилого возраста старше 40 лет. Помимо основного заболевания в 18 (69,2%) случаях имелась сопутствующая патология, из них у 11 (42,3 %) пациентов имелось сочетание двух и более нозологических форм. Основной сопутствующей патологией явились заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем, а также заболевания желудочно-кишечного тракта. У 8 (30,7%) пациентов сопутствующей патологии не имелось . Причиной развития механической желтухи в большинстве 19 (73 %) случаев был холангиолитиаз. В семи случаях желтуха развилась после проведенной лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ ) . Причиной её развития в 5 (19,2%) случаях стал редзидуальный холедохолитиаз (рисунок 2) . В двух случаях диагностирован стеноз общего желчного протока, причём в первом случае причиной развития желтухи был ятрогенный стеноз ОЖП на уровне культи пузырного протока после ЛХЭ . Пациентка прооперирована, наложен билиодигестивный анастомоз по Юрашу. В o втором случае механическая желтуха у пациента развилась вследствие склерозирующего холангита. Исследование в этом случае завершено назобилиарным дренированием. В 3 (11,5%) случаях причиной развития желтухи был стеноз (аденома) БДС. Признаки холангита выявлены у 9 (34,6%) пациентов . Всего было проведено 16 диагностических и 10 лечебных транспапиллярных холангиоскопий. В пяти случаях для морфологической верификации холангита проводилась прицельная браш-биопсия с помощью щеточки. Во всех этих случаях получено морфологическое подверждение воспалительных изменений эпителия слизистой оболочки ЖВП. В одном случае у пациентки с наружным желчным свищём был диагностирован синдром Мириззи (4 тип). В 8 (42,1%) случаях эндоскопическая ТХС проводилась после механической литоэкстракции под рентгенологическим контролем, при сомнительных результатах успешности проведения таковой, для оценки качества санации внутрипечёночных желчных протоков (фото 2) . В результате в 4 (21%) случаях качество санации было признано неудовлетворительным, так как было установлено наличие небольших внутрипросветных конкрементов, которые были успешно извлечены уже под непосредственным визуальным контролем. В одном случае у пациентки после ЛХЭ имелся флотирующий конкремент холедоха, извлечение которого дважды в ходе проведения ЭРХПГ, без применения транспапиллярной холангиоскопии было безуспешно и вызывало у пациентки эпизоды возникновения желтухи. Поскольку от оперативного лечения пациентка отказывалась, ей была проведена транспапиллярная холангиоскопия, в ходе которой конкремент был успешно извлечён. В 9 (47,4, %) случаях ТХС проводилась непосредственно сразу после эндоскопической папилосфинктеротомии (ЭПСТ). В результате у пациентов этой группы в 6 (31,6%) случаях визуализированы конкременты ЖВП, после чего произведена их успешная литоэкстракция (фото 3 ). Всего механическая литоэкстракция с помощью ТХС была успешно проведена в 10 случаях. В заключение данного обзора хотелось отметить, что проведение манипуляции транспапиллярной холангиоскопии как таковой, само по себе не вызвало ни одного осложнения во всех случаях исследования .

1. Накопленный опыт применения пероральной транспапиллярной холангиоскопии позволяет с уверенностью говорить о том, что данный метод является безопасным и высокоинформативным эндоскопическим методом исследования у пациентов с заболеваниями внепечёночных желчных путей, поскольку обладает преимуществом непосредственного визуального контроля их состояния.
2. Применение транспапиллярной холангиоскопии после литоэкстракции конкрементов ЖВП под рентгенологическим контролем, позволяет не только оценить качество санации билиарного тракта, но и в неудовлетворительных её случаях гарантировано устранить оставшиеся конкременты под непосредственным визуальным контролем.
3. Использование ТХС позволяет значительно снизить рентгеновскую нагрузку на пациента и операционную бригаду, в сравнении с традиционной методикой, так как рентгеновская визуализация протоковой системы применяется только на этапе канюляции большого дуоденального сосочка.
4. Применение методики транспапиллярной холангиоскопии в повседневной практике билиарной эндоскопии улучшает результаты лечения пациентов с механической желтухой, а во многих случаях позволяет избежать повторного оперативного вмешательства, что особенно важно у пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих тяжёлую сопутствующую патологию и высокие операционные риски.

20. Роль ретроградной холагиографии и холедохоскопии в диагностике заболеваний внепеченочных желчных путей.

К числу рентгенологических методик, обозначаемых общим термином «холангиография», относят различные способы исследования желчных протоков, связанные с прямым введением в них контрастного вещества. Различают дооперационную, интраоперационную и постоперационную холангиографию. Среди дооперационных способов наибольшее значение имеют эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и чрескожная чреспеченочная холангиография.

Эндоскопическая ретроградная холангиография является одним из наиболее точных методов диагностики патологии желчных протоков. В настоящее время этот метод достаточно широко применяется в клинической практике. Одним из преимуществ ЭРХГ является то, что она может использоваться как с диагностической, так и с лечебной целью. Имеется в виду эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Показания к ЭРХГ:

1. Обтурационная желтуха (гипербилирубинемия);

2. Повышение активности ферментов холестаза: щелочной фосфатазы и гглутамилтрансферазы;

3. Повышение активности трансаминаз и прежде всего АлАТ;

4. Расширение гепатикохоледоха более 8 мм (интраоперационно или по данным УЗИ);

5. Камни желчных протоков;

6. Билиарный панкреатит;

8. Острый холангит;

9. Подозрение на ятрогенное повреждение, рубцовое или опухолевое поражение желчных протоков для определения зоны и протяженности поражения, а также состояния вышележащих отделов.

Эндоскопическая ретроградная холедохоскопия (трансдуоденальная фиброхоледохоскопия) позволяет производить визуальную диагностику и лечение патологии внепеченочных, а иногда и внутрипеченочных желчных протоков. Для этого используют систему «материнского» дуоденоскопа (Olympus TJF 30, М 20) и «дочернего» холедохоскопа (Olympus CHF ВР 30, Р 20). Холедохоскоп с наружным диаметром 3,4 и 4,5 мм свободно проводится по инструментальному каналу диаметром 4,2 и 5,5 мм дуоденоскопа и через папиллотомное отверстие заводится в желчный проток. После чего выполняют ретроградный осмотр билиарного тракта. Инструментальный канал 1,2 и 1,7 мм холедохоскопа позволяет выполнять различные лечебные мероприятия – промывать протоки, извлекать из них конкременты, выполнять электрогидравлическую или лазерную литотрипсию, билиарное дренирование. Данный метод особенно ценен для диагностики и лечения холангита, однако его широкое клиническое применение ограничено из-за достаточно высокой стоимости оборудования, необходимого для его выполнения.

Холедохоскопия (фиброхоледохоскопия) – исследование и манипуляции в общем желчном протоке – холедохе, выполняются во время открытой или эндоскопической операции. При помощи холедохоскопа, который вводится в брюшную полость через один из троакаров во время лапароскопии, а в холедох – через небольшой разрез его, возможно интраоперационное извлечение из протока желчных камней. Показанием к лапароскопической холедохоскопии является холедохолитиаз.

Наиболее часто холедохоскоп вводят в просвет общего желчного протока через разрез пузырного протока. В связи с несоответствием диаметров холедохоскопа и пузырного протока, последний, нередко, приходится дилатировать. В дальнейшем осуществляют визуальный осмотр стенок и содержимого общего желчного протока. При наличии конкремента под контролем зрения его захватывают с помощью проволочной корзинки Дормиа и извлекают вместе с холедохоскопом. Если общий желчный проток содержит несколько конкрементов, процедуру повторяют столько раз, пока не будет удален последний камень, что может существенно увеличить продолжительность операции в целом.

Данная методика чаще выполнима при наличии одиночных мелких конкрементов гепатикохоледоха. В большинстве случаев, особенно при достаточно больших размерах конкремента или множественном их числе, приходится выполнять широкую холедохотомию.

У некоторых больных во время холедохоскопии обнаруживают конкремент, вклинившийся в большой дуоденальный сосочек, который не удается захватить корзиной Дормиа. В таких случаях пытаются протолкнуть конкремент в просвет двенадцатиперстной кишки или разрушают его с помощью электрогидравлического литотриптера либо импульсного лазера.

Холедохоскопия через пузырный проток имеет несомненные преимущества перед холедохоскопией через холедохотомическое отверстие. Прежде всего, к ним следует отнести то, что при удалении всех камней и удовлетворительной проходимости большого дуоденального сосочка нет необходимости оставлять дренаж в общем, желчном протоке можно клипировать или лигировать пузырный проток с помощью эндопетли. Это, в свою очередь, упрощает течение послеоперационного периода, сокращает сроки пребывания в стационаре, общие сроки лечения.

Руководство по клинической эндоскопии – Операционная холедохоскопия

Содержание материала

Эндоскопическое исследование желчных путей во время операции получает все большее распространение. Ряд хирургов [Пурмалис В.Р., 1970, 1977; Виноградов В. В., 1976; Филимонов А.В., 1977; Милонов О.Б., 1977, 1981] считают этот метод одним из самых информативных и применяют его довольно широко.
Идея производить осмотр общего желчного протока (холедохоскопия) возникла в конце XIX века (Тотгоп 3.), но реализована она была лишь в 30-е годы XX столетия (Вакез Д, Апгошса С). Однако из-за несовершенства аппарата холедохоскопия признания не получила. Интерес к данному методу проявился лишь после сообщения Н. Уневанов (1953), в котором автор поделился двухлетним опытом применения нового холедохоскопа. После этого были созданы эндоскопы самой разнообразной конструкции. Однако данный метод получил признание лишь после того, как появились фиброхоледохоскопы.

Аппаратура.

В клинической практике применяют как жесткие холедохоскопы с волоконными световодами, так и фиброхоледохоскопы. Жесткий эндоскоп состоит из двух металлических трубок, соединенных под углом в 120°, внутри которых вмонтированы волоконный световод и канал для нагнетания жидкости.
Фиброхоледохоскоп представляет собой гибкий стекловолоконный эндоскоп с торцевой оптикой. Дистальный конец эндоскопа изгибается под углом 60° в двух направлениях, диаметр рабочей части равен 5,7 мм, длина — 700 мм. Имеется канал для нагнетания жидкости, а также инструментальный канал. Фиброхоледохоскоп позволяет осмотреть желчные пути небольшой длины, в том числе внутрипеченочные ходы, и выполнить биопсию.
Интраоперационная холедохоскопия требует проведения тщательной стерилизации эндоскопов. Их стерилизуют в специальных герметичных камерах парами формальдегида или окисью этилена.

Показания и противопоказания.

Интраоперационное эндоскопическое исследование желчных путей показано: 1) в случаях, когда интраоперационная холангиография не позволяет получить четкие данные об имеющейся патологии, исключить холедохолитиаз, стеноз БСД, злокачественные опухоли желчных путей; 2) для ревизии желчных путей после удаления конкрементов.
В принципе эндоскопию желчных путей можно применять во всех случаях, когда диаметр протока больше рабочей части холедохоскопа и когда произведена холедохотомия. Относительным противопоказанием к исследованию является острый панкреатит. Специальной подготовки больного к исследованию не требуется.

Методика.

Вводить эндоскоп в желчные пути можно несколькими способами: через культю расширенного пузырного протока после холецистэктомии, через холедохотомическое отверстие, а также ретроградно через БСД при дуоденотомии. Наиболее часто эндоскоп вводят через разрез стенки общего желчного протока. Края холедохотомического отверстия берут на держалки. Хирург вводит дистальный конец эндоскопа в просвет общего желчного протока и устанавливает его точно но центру просвета. Все дальнейшие манипуляции: проведение эндоскопа в дистальные или проксимальные отделы желчных путей, отсасывание секрета, биопсию, проводят под постоянным визуальным контролем. Особенностью данного эндоскопического исследования является необходимость постоянно промывать протоки изотоническим раствором хлорида натрия. Жидкость для промывания вводят под давлением 400—500 мм вод. ст. На одно исследование расходуют от 0,5 до 1 л раствора, при наличии признаков холангита (фибрин, слизь, мутная желчь) в раствор добавляют антибиотики широкого спектра действия. Создавать герметичность раны вокруг эндоскопа не рекомендуется. Жидкость должна свободно вытекать из протока в операционную рану, откуда се постоянно аспирируют с помощью электроотсоса. Применение этой методики позволяет предупредить развитие гипертензии в протоках, которая может стать одной из причин развития острого панкреатита.
Осмотр желчных путей обычно начинают с дистальных отделов, в которых чаще всего обнаруживают причину болезненных состояний. Исследующий по мере постепенного продвижения эндоскопа должен осмотреть стенки протоков, обращая внимание на состояние слизистой оболочки, вид кровеносных сосудов, форму просвета протока. Особенно тщательно исследуют терминальный отдел и устье общего желчного протока.
ков имеют округлую точечную форму, размер их изменяется при нагнетании жидкости. В ряде случаев удается провести эндоскоп в двенадцатиперстную кишку. Ригидный терминальный отдел, не расширяющийся при нагнетании растворов, характерен для органического стеноза БСД (рис. 2.60).
Осмотр общего желчного протока производят и при извлечении эндоскопа, в результате чего улучшаются результаты исследования, уменьшается вероятность оставить в желчных путях конкременты. Удаление камней можно осуществлять под контролем зрения: через эндоскоп или рядом с ним в проток проводят катетер с надувным баллоном, заводят его за конкремент, раздувают до размера протока и извлекают вместе с эндоскопом. Удобно также пользоваться специальной складной «корзинкой» из тонкой проволоки.
Осмотр проксимальных отделов желчевыводящих путей производят после полной ревизии их дистальных отделов. Конец эндоскопа вводят по направлению к воротам печени, последовательно осматривают общий печеночный проток, место слияния левого и правого протоков. При использовании фиброхоледохоскопа можно исследовать сегментарные протоки второго – третьего порядка (рис. 2.61). При осмотре внутрипеченочных протоков не требуется постоянно нагнетать изотонический раствор хлорида натрия, поскольку стенки протоков фиксированы к тканям печени и просвет их зияет. Конкременты извлекают из протоков печени описанным выше способом. После извлечения камня необходимо вновь осмотреть протоки, чтобы не пропустить более глубоко расположенные конкременты (рис. 2.62), замазкообразный детрит и др.
Во время эндоскопического исследования могут быть проведены дополнительные лечебно-диагностические манипуляции: прицельная биопсия, полипэктомия, дилатация БСД, электрокоагуляция и др. Регулярное применение холедохоскопии на 13—24 % улучшает результаты интраоперационной диагностики.
Холедохоскопия через расширенный пузырный проток имеет ограниченное применение по нескольким причинам: 1) пузырный проток впадает в общий желчный проток под острым углом, ход его извитой, в результате чего затрудняется продвижение эндоскопа и часто невозможно провести его в проксимальном направлении; 2) узость и извитой ход пузырного протока часто ведут к его разрыву и даже повреждению общего желчного протока. Этот метод чаще применяют у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, для осмотра только терминального отдела общего желчного протока.