Эндоскопическая этмоидотомия: описание процедуры, показания

Эндоскопическая этмоидотомия

Часто несвоевременное лечение простудных заболеваний становится причиной возникновения разного рода осложнений. Обычный насморк может спровоцировать воспалительные процессы в околоносовых пазухах. Сначала отмечается отек слизистой носа – ринит.

Если отсутствует правильная терапия или есть факторы, усугубляющие протекание болезни, воспаление затрагивает узкие проходы, соединяющие полости носа с околоносовыми пазухами.

К факторам, повышающим риск развития этмоидита, относятся врожденное сужение проходов или хронические заболевания органов носоглотки.

Что же происходит при воспалении проходов? Поскольку анатомически они очень узкие (всего несколько миллиметров), даже небольшой воспалительный процесс провоцирует их полное закрытие.

Это препятствует движению воздуха и оттоку слизи, то есть слизь начинает активно скапливаться в носовых пазухах. Если процесс спровоцирован инфекционным возбудителем, в краткие сроки слизь превращается в гной.

Консервативное лечение в данном случае не приносит желаемого результата – необходимо хирургическое вмешательство, основной целью которого является устранение препятствий на пути движения слизи и воздуха. Операция относится к числу малотравматичных и выполняется в стационарных условиях.

Суть эндоскопической этмоидотомии

Этмоидэктомия – это процедура, в ходе которой удаляются пораженные инфекцией ткани узких проходов. Удаление может происходить как через внутренний, так и через внешний разрезы. Основная цель – соединение воздухоносных ячеек решетчатой кости, благодаря чему восстанавливается естественный отход слизи из пазух.

Во время операции не только удаляются инфицированные ткани, но и устанавливается специальная дренажная трубка, ускоряющая вывод слизи и гноя. Есть разные способы разрушения перегородок между решетчатыми клетками. В современной медицине для этой цели может использоваться микродебрайдер или же специальные щипцы. Каждый из методов имеет свои особенности и достоинства.

Так, использование микродебрайдера снижает риск случайного повреждения глазницы или слизистой и делает процесс разрушения тканей более быстрым.

Но при удалении пораженных тканей остроконечными щипцами специалист имеет возможность полноценно пропальпировать костные перегородки, благодаря чему видит реальное расстояние до основания черепа, что, в свою очередь, тоже снижает риск случайных повреждений.

Симптомы недуга

Важно знать основные симптомы этмоидита, чтобы своевременно обнаружить развитие болезни и обратиться за медицинской помощью. Главным признаком недуга является длительный насморк, не поддающийся медикаментозному лечению.

Если к риниту присоединяются боли в лобной части головы, можно уверенно говорить о скоплении большого количества слизи в околоносовых пазухах. Боль носит ноющий характер.

Когда происходит инфицирование скопившейся слизи и ее преобразование в гной, боль может усиливаться, переносица начинает отекать и появляется покраснение. Эти симптомы указывают на острый этмоидит, требующий безотлагательного лечения. При появлении признаков болезни следует записаться на прием к врачу оториноларингологу, который и определит дальнейшие действия.

Показания и противопоказания

Перед операцией важно пройти полное обследование с целью исключения противопоказаний. Например, если у пациента выявлена плохая свертываемость крови, разрушение решетчатых перегородок может спровоцировать большую кровопотерю. А при наличии инфекции в крови не исключено заражение области воздействия.

Этмоидэктомия назначается при:

• наличии воспалительного процесса внутри околоносовых пазух;
• хроническом полисинусите;
• образовании доброкачественных опухолей и наростов на слизистой оболочке носа, препятствующим естественному воздухотоку или оттоку слизи;
• хроническом или остром этмоидите.

К противопоказаниям процедуры относится период обострения хронических недугов, системные заболевания крови, острые нарушения эндокринных процессов в организме, развитие инфекции.

Как проходит операция

Перед процедурой пациент обязан сдать ряд необходимых анализов – общий анализ мочи; общий и биохимический анализ крови; анализ крови на свертываемость. Дополнительно назначается рентгенография или компьютерная томография исследуемой области.

Эндоскопическая этмоидотомия имеет ряд весомых преимуществ перед другими способами восстановления функций узких проходов, соединяющих носовые полости с околоносовыми пазухами.

Главное достоинство – малоинвазивность процедуры. Благодаря этому ход операции сопряжен с минимальными рисками возникновения осложнений, а восстановительный период достаточно быстрый и безболезненный. В целом эндоскопическая хирургия – это современная лечебная методика, основанная на применении эндоскопического оборудования.

Эндоскопический метод подразумевает применение в ходе хирургического вмешательства пары эндоскопов, благодаря чему удается не только освещать и полноценно осматривать пораженную инфекцией область, но и выводить двухмерное изображение на монитор. Таким образом, в течение процедуры могут быть выявлены и другие патологии – например, искривление перегородки носа. В таком случае специалист сначала устраняет искривление, улучшая тем самым себе доступ к проходам, а затем проникает в решетчатую пазуху.

Достигнув решетчатой пазухи, врач удаляет имеющиеся наросты и доброкачественные новообразования, затем выполняет резекцию костных фрагментов. На завершающем этапе процедуры устанавливается дренирующая трубка.

В некоторых случаях требуется выполнение тотальной этмоидэктомии. Операция подразумевает резекцию средней носовой раковины. Как итог, полностью раскрывается средний носовой проход, что способствует улучшению визуализации. С целью предупреждения возникновения послеоперационного кровотечения слоистая оболочка носа в местах воздействия подвергается электрокоагуляции.

Сама операция длится в среднем 30-60 минут – все зависит от сложности случая. При наличии большого количества полипов длительность процедуры может увеличиваться.

В большинстве случаев в первые сутки после хирургии пациент находится под постоянным медицинским контролем в стенах медицинского учреждения. Далее он может быть отправлен домой.

Ассута ведущий частный медицинский центр в Израиле

+7 (925) 551 46 15 Консультация бесплатно

Мировые стандарты лечения и комфорта

Эндоскопические операции в «Ассуте»: инновационные технологии и искусные врачи

Будущее уже здесь: робот-хирург по имени «Да Винчи»

Онкология в Израиле: лучшие специалисты, послеоперационный уход, высокий процент полного излечения в «Ассуте»

Лечение бесплодия в Израиле: процедура ЭКО. Высокая результативность

Мировые стандарты лечения и комфорта

Онкология в Израиле: лучшие специалисты, послеоперационный уход, высокий процент полного излечения в «Ассуте»

Эндоскопические операции в «Ассуте»: инновационные технологии и искусные врачи

• Ассута
• ЛОР-хирургия
• Эндоскопическая этмоидэктомия

Эндоскопическая этмоидэктомия – клиника Ассута, Тель-Авив, Израиль

Этмоидэктомия – операция на околоносовых решетчатых пазухах в Ассуте

Этмоидэктомия – это оперативное вмешательство, проводимое на околоносовых решетчатых пазухах с целью обеспечения их адекватного дренирования и восстановления сообщения с другими синусами.

Показаниями к этмоидэктомии являются:

• Хронический этмоидит, хронические полисинуситы;
• Полипозные разрастания слизистой оболочки носа, кисты пазух (мукоцеле), опухоли полости носа;
• Острые воспалительные заболевания пазух.

В зависимости от характера доступа и возможностей оперативного вмешательства при различной патологии различают такие основные способы проведения этмоидэктомии:

• Интраназальная этмоидэктомия;
• Эндоскопическая этмоидэктомия;
• Наружная этмоидэктомия.

Проведение интраназальной этмоидэктомии в клинике Ассута

Данный вид оперативного вмешательства в первую очередь показан пациентам, имеющим резистентные к медикаментозному лечению хронические синуситы, подтвержденные рентгенологически.

Хирургическое лечение в таком случае включает в себя удаление участка лабиринта, пораженного патологическим процессом, а также позволяет устранить изменения слизистой оболочки других пазух (клиновидной, гайморовой, фронтальной) благодаря улучшению их вентиляции и расширению полостей. Этмоидэктомию интраназальным способом проводят как под местной, так и под общей анестезией.

Преимущества эндоскопической хирургии позволяют расширить возможности оперативного доступа с проведением декомпрессии решетчатых и лобных кист слизистой оболочки. При этом оперативное вмешательство проводится также интраназально с использованием эндоскопического оборудования. Новые подходы в эндоскопическом удалении патологических образований полости носа позволяют добиться малоинвазивности оперативного вмешательства и свести к минимуму возможность осложнений.

Эндоскопическая методика включает в себя попеременное использование двух эндоскопов, обеспечивающих хороший осмотр пространства, его освещение, а также увеличение и вывод двумерного изображения на экран монитора. Если в ходе операции обнаруживается выраженное искривление перегородки носа, то проводят ее исправление для расширения носового хода и улучшения оперативного доступа. При отсутствии гипертрофии и полипозных разрастаний средней носовой раковины, она сохраняется. Проникнув в решетчатую пазуху, проводится удаление полипов и перегородки, ее полость тщательно осматривается и после резекции костных фрагментов дренируется.

В случае проведения тотальной этмоидэктомии производят также резекцию средней носовой раковины не только для улучшения визуализации, но и с целью раскрытия среднего носового хода.

Одновременно производят электрокоагуляцию слизистой оболочки в области клиновидной пазухи для минимизации риска кровотечения. При наличии полипов полости носа проводят их удаление, захватывая изогнутыми щипцами. Длительность оперативного вмешательства составляет около 1 часа. Послеоперационная госпитализация – до 1 суток.

Проведение наружной этмоидэктомии хирургами клиники Ассута Благодаря наружной этмоидэктомии обеспечивается доступ не только к решетчатой, но и к лобной, клиновидной пазухам, задней части носовой полости. Данная операция используется для удаления мукоцеле, полипов, остеом, мягкотканных опухолей полости носа. Также сферой ее использования является декомпрессия обширных кист, имеющих интракраниальный рост. В таких случаях это позволяет избежать краниотомии, проведя облитерацию полости через внекраниальный доступ.

В случае наличия хронических фронтитов, операция может быть расширена до лобной пазухи. Однако, при наличии хронических этмоидитов данная методика не используется, кроме случаев распространения первичного заболевания на решетчатые ячейки.

Кроме того, такая операция может быть с успехом использована при острых гнойных заболеваниях решетчатой и лобной пазух, особенно в случае их распространения на область глазницы с возникновением глазничного и субпериостального абсцессов. Наружный доступ позволяет провести эффективное удаление пораженной ткани синусов, дренировать полость абсцессов и обеспечить декомпрессию глазницы. Доступ осуществляется через небольшой и косметически приемлемый размер, а отсутствие деформирующего фактора обеспечит нетронутость контуров лица. Данная операция производится под эндотрахеальным наркозом. Наружная этмоидэктомия может комбинироваться с интраназальным методом, когда под визуальным контролем инструменты вводят в гайморову пазуху.

После операций этмоидэктомии восстановительный период, как правило, длится недолго и протекает без осложнений.

Эффективность этмоидэктомии, проведенной в израильской клинике Ассута, достигает 100%. Операция проводится лучшими специалистами в области ЛОР-хирургии, имеющими значительный опыт выполнения таких вмешательств.

+7 925 551 46 15 – срочная организация лечения в АССУТЕ

Этмоидит (этмоидальный синусит): причины, симптомы, диагностика, лечение

Этмоидит или этмоидальный синусит

Прием ведет к.м.н. Боклин А.К.

• Как и любая форма инфекций синусовых пазух, этмоидит может протекать остро и хронически.
• Основными причинами являются вирусная инфекция, искривленная перегородка носа, узость носовых ходов.
• Для эмоидита характерен рост полипов.
• Отличительной особенностью этмоидита является наличие «глазной» симптоматики.
• Наиболее эффективным лечением является эндоскопическая этмоидотомия.

Что такое этмоидит или синусит этмоидальных пазух?

Этмоидит – воспалительный процесс затрагивающий слизистую клеток решетчатой кости. Как и любой другой синусит, может протекать в острой и хронической форме.

Параназальные или околоносовые пазухи, согласно названию, находятся рядом с носом в костях лицевой части черепа и соединяются с носовой полостью. В здоровом состоянии эти полости обычно не вызывают никаких ощущений.

Этмоидальный синус или система этмоидных клеток состоит из 7-14 отдельных клеток или капсул размером с горошину (Cellulae ethmoidales).

Эти клетки отделены очень тонкими костными стенками друг от друга и от глазниц. Этмоидные клетки граничат с лобной пазухой и соединяются с носовым проходом.

Причины

Основной причиной острого этмоидита являются вирусные инфекции. Наиболее частой «вирусной» причиной являются респираторные заболевания (ОРЗ, ОРВИ и др.).

Анатомические особенности – узость носовых проходов, искривление носовой перегородки, гипертрофия слизистой оболочки носа и др.

Хронические заболевания: отит, тонзиллит, дентальные патологии.

Отдельно необходимо выделить причину, так как о ней многие забывают – это травмы носа и других отделов челюстно-лицевого аппарата. Особенно если такие травмы происходят регулярно.

Симптомы этмоидита

Общие симптомы (характерны для всех синуситов):

• «Плохо-пахнущие» выделения из носа – вплоть до вызывания тошноты и рвоты.
• Слизисто-гнойные выделения из носа (в горле), также называемые «постназальный капельный синдром».
• Хрипота.
• Храп.
• Головная боль (различной интенсивности) и головокружение.
• Отсутствие носового дыхания.
• Снижение обоняния и вкуса.
• Боль в горле.
• Чувство давления в пазухах.
• Хроническая усталость.
• Ощущение опухшей слизистой оболочки носа.
• Глухота из-за одновременного катарального воспаления (один из редких симптомов)

Симптомы характерные для этмоидита:

• При воспалении этмоидальных клеток, характерны орбитальные симптомы: боль во внутреннем углу глаза, надкостнице, лбу. В некоторых случаях – тупая, ноющая боль в области корня носа.
• Может быть, припухлость и отек мягких тканей в области внутреннего угла глаза и сужение глазной щели.
• При прогрессировании глазничных симптомов появляется экзофтальм (смещение глазного яблока вперёд (выпученные глаза), в некоторых случаях со смещением в сторону) и ограничение подвижности глазного яблока.
• Достаточно часто наблюдается полная потеря обоняния.
• Практически всегда сочетается с другими видами синуситов и хроническим ринитом.
• Характерная особенность хронической формы – рост полипов в пазухе.

Возможные осложнения

Как и в случаях других форм воспаления околоносовых пазух, этмоидит может привести к осложнениям, таким как:

• Потеря обоняния – аносмия.
• Глазные инфекции (заболевания), в том числе слепота.
• Костные инфекции – остит, остеомиелит.
• Формирование кисты.
• Сепсис (заражение крови).
• Увеличенный риск астмы.
• Мозг (оболочки) – менингит, энцефалит и др.
• Болезни сердца – перикардит, эндокардит и др.

Хотя многие указанные риски редки, важно своевременно получить лечение в любом случае. Даже при острой форме этмоидита важно лечить воспаление на ранней стадии, а не доводить до хронического течения.

Диагностика

Независимо от того, обращаетесь ли вы к ЛОР-специалисту или терапевту, детальный рассказ о своей болезни всегда должен быть подробный – это неотъемлемая часть диагностики.

Последующая пальпация носа и лица может предоставить дополнительную важную информацию для диагностики этмоидита и других форм синусита. Нередко проводятся лабораторные исследования, такие как общий анализ крови, включая триггеры воспаления или мазок из носа.

Для более точного исследования слизистой оболочки и полости носа, и для оценки данных в околоносовых пазухах рекомендуется назальная эндоскопия. Назальный эндоскоп также может быть использован для взятия образцов ткани (биопсия) для диагностики или удаления полипов.

Для точной диагностики могут помочь методы визуализации (УЗИ, МРТ, КТ). Они используются, в частности, для определения, в необходимости операции. Более предпочтительной для диагностики синуситов является КТ-визуализация – так как КТ-изображения могут очень точно воспроизводить костные изменения.

Лечение

Лечение острого этмоидита

Консервативная терапия – это основное лечение острого этмоидита. В острый период назначаются:

• Интраназальные сосудосуживающие (спреи или капли) – до 5 дней,
• Муколитические средства – для размягчения содержимого этмоидальной пазухи,
• Системные антибактериальные препараты – прием антибиотиков. Могут быть рекомендованы инъекционные формы.

Дополнительно рекомендованы спреи для полости носа с противоотечным и противовоспалительным действием.

Хирургическая коррекция полости носа рекомендуется уже после купирования острого периода этмоидита.

Лечение хронического этмоидита

Если возникает хроническое течение этмоидита, то рекомендуется хирургическое лечение. Оно прежде всего необходимо для удаления содержимого пазухи, а так же для коррекции анатомических структур полости носа – провоцирующих это состояние.

Наиболее эффективным методом данного вида лечения, является эндоскопическая хирургия пазухи или этмоидотомия. Этот метод позволяет снизить не только риск послеоперационных осложнений, но и существенно снижает период восстановления и пребывание пациента в стационаре.

Эндоскопические операции

В нашей Клинике представлено большое количество ЛОР-операций с применений современного видео-оборудования, позволяющего проводить операции даже на самых труднодоступных участках носа и околоносовых пазух для лечения различных заболеваний и удаления новообразований.

Эндоскопическая полисинусотомия – это хирургическая ЛОР-операция, проводимая с целью радикального лечения хронического, гнойного и полипозного риносинусита. Риносинусит – это одна из самых распространенных групп заболеваний носа и околоносовых пазух, возбудителем которой является, в основном, вирусная инфекция (стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка, кишечная палочка, диплококк и т.д.).

Признаки развития риносинусита можно разделить на две категории: общие и местные. К общим признакам относятся – повышение температуры, лихорадка, слабость, частые или постоянные головные боли, усиливающиеся при наклоне головы вперёд и локализующиеся в лобно-височных долях. К местным – затруднение дыхания, выделения гнойного характера, отёки век, боли в зубах и т.д.

Несвоевременное лечение риносинусита может спровоцировать возникновение непоправимых осложнений, поэтому важно вовремя обратиться к специалистам и приступить к лечению.

Эндоскопическая полисинусотомия современнейший метод удаления патологического содержимого пазух, улучшения оттока слизи, улучшения воздухообмена и естественного цикла дыхания. Вся операция проходит под контролем опытного специалиста, который благодаря наличию мини-камеры на инструменте, удаляет новообразования и слизь, наблюдая в режиме реального времени за внутренней картиной на экране в увеличенном размере и высоком качестве.

Микрогайморотомия – это операция по удалению кисты верхнечелюстной пазухи с использованием специального современного оборудования – эндоскопа, который позволяет провести процедуру безопасно и быстро (в течение 15-30 минут). Во время операции хирург делает минимальные разрезы, через которые вводит оборудование. Малотравматичность микрогайморотомии позволяет избежать долгого реабилитационного периода и снизить риск возникновения осложнений. Операция проводится под местной анестезией (редко под общим наркозом) и сразу после операции пациент может отправиться домой. Микрогайморотомия проводится как взрослым, так и детям.

Это ряд хирургических процедур, проводимых опытными ЛОР-специалистами Клиники СЛ с применением самого современного видео-оборудования (эндоскопа). Вид анестезии и объём работ в каждом случае определяется лечащим врачом на консультации индивидуально. Восстановительный период при соблюдении всех рекомендаций протекает с минимальными болезненными ощущениями и припухлостями, длится от 2 до 7 дней.

Эндоскопическая сфеноидотомия – это радикальный хирургический метод лечения острой и хронической формы сфеноидита, не поддающегося консервативному лечению или сопровождающегося развитием осложнений. Для вскрытия пазухи используются различные эндоназальный (через нос) доступ.

Эндоскопическая фронтотомия – проводится при острых и хронических случаях развития фронтитов (воспалений лобной пазухи). В силу индивидуальности расположения и строения внутренних структур перед этим оперативным вмешательством проводится тщательная диагностика и исследование для определения точного хода операции.

Эндоскопическая этмоидотомия – операция на костях решетчатого лабиринта, показанием к которой является острый или хронический этмоидит. Способ оперативного вмешательства определяется распространенностью. Целью операции является удаление измененных тканей и формирование стойкого сообщения между решетчатой пазухой и полостью носа.

Шейверная полипотомия носа

Полипы – это доброкачественные новообразования в носу, не доставляющие болезненных ощущений, однако затрудняющие процесс дыхания человека за счет сужения носовых проходов. Полипы могут возникать, как у взрослых, так и у детей, но мужчины по статистике чаще повержены этому заболеванию. Основными симптомами наличия полипов в носу являются: затруднение дыхания, насморк и слизистые выделения, частые чихания, нарушение обоняния и изменения голоса (появление гнусавости), частые головные боли. В нашей Клинике удаление полипов носа производится при помощи шейвера, который максимально точно устраняет полипы, измельчая и всасывая их. Операция является малотравматичной и позволяет сохранить здоровую слизистую.максимально точно устраняет полипы, измельчая и всасывая их. Операция является малотравматичной и позволяет сохранить здоровую слизистую.

Эндоскопическая этмоидотомия: описание процедуры, показания

Эндоскопическая диссекция околоносовых пазух: шаг за шагом. Часть 2. Этмоидотомия: последовательность действий

Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух и переднего основания черепа интенсивно развивается в последние десятилетия. Для ее освоения необходимы знание эмбриогенеза решетчатой кости и изучение анатомии на секционном материале, что является ключом к успешному хирургическому лечению патологии данной области. В отечественной литературе отсутствуют атласы и руководства, освещающие анатомию решетчатой кости с точки зрения эндоскопической ринохирургии. В то же время понимание формирования основных анатомических ориентиров в процессе эмбриогенеза, визуальное восприятие и трехмерное воображение позволяют безошибочно ориентироваться в решетчатом лабиринте даже при нарушении нормальной анатомии патологическим процессом. Мы постарались создать руководство по диссекции решетчатой кости, которое поможет ринохирургу ориентироваться в данном анатомическом регионе, чему способствует большое количество эндо-фотографий, а также содержит описание некоторых тонкостей и хитростей для практикующих ринологов. Ключевые слова: функциональная эндоскопическая хирургия, околоносовые пазухи, решетчатая кость, решетчатый лабиринт. 1. Перфорацию решетчатой буллы производят в нижнемедиальном отделе с помощью острой ложки в верхнелатеральном направлении (рис. 1). В связи с тем, что латеральной стенкой решетчатой буллы является бумажная пластинка глазницы, ее вскрытие лучше производить в нижнем отделе ближе к средней линии. 2. Сформированное кюреткой отверстие расширяют щипцами Blakesley. Для этого инструмент заводят в полость буллы с сомкнутыми браншами, затем их разводят и извлекают (рис. 2). 3. Визуализация полости буллы через расширенную перфорацию необходима для того, чтобы уточнить ее вертикальный и переднезадний размеры (что требуется для дальнейшей диссекции в направлении переднего отдела основания черепа), расположение выводного отверстия, а также характер патологических изменений (рис. 3). 4. Для удаления стенок решетчатой буллы вокруг перфорации (рис. 4) предпочтительно использовать режущие, а не рвущие инструменты (например, циркулярный выкусыватель Stammberger). Они дают возможность атравматично удалить расположенные в коронарной плоскости костные стенки и максимально сохранить окружающую слизистую оболочку. Оголенная в результате грубой диссекции кость в послеоперационном периоде может стать причиной избыточного образования корок и рубцовой ткани, длительно сохраняющихся болевых ощущений и других проблем. Определить локализацию канала передней решетчатой артерии во время операции можно по следующим признакам: — канал расположен на основании черепа кзади от лобной бухты (рис. 5); — проходя по основанию черепа из глазницы к ситовидной пластинке, канал всегда расположен в переднемедиальном направлении; — канал может быть расположен либо в полости самой буллы, либо в области, где она граничит с передним отделом основания черепа; — канал нередко имеет дегисценции (можно увидеть пульсацию артерии). По данным нашего исследования, при диссекции 30 анатомических препаратов костный канал передней решетчатой артерии визуализировался в 52(86,7%) случаях из 60, в остальных случаях артерия располагалась в костном массиве крыши решетчатого лабиринта. При этом в 18(30%) случаях канал имел дегисценции той или иной степени выраженности. Артерия во всех случаях располагалась позади лобного кармана над решетчатой буллой (в 14 случаях в месте прикрепления передней стенки решетчатой буллы к основанию черепа). Передняя решетчатая артерия всегда проходила в направлении медиально и кпереди, т.е. место ее выхода из глазницы располагалось дорсальнее места вхождения в ситовидную пластинку. Эти находки согласуются с данными других авторов. Для того чтобы определить положение передней решетчатой артерии относительно крыши решетчатого лабиринта (переднего отдела основания черепа), необходимо внимательно изучить коронарные срезы на компьютерных томограммах. Существует простая методика, помогающая найти переднюю решетчатую артерию на компьютерной томограмме: — в первую очередь необходимо найти на коронарном срезе место выхода передней решетчатой артерии из глазницы (рис. 6); — далее нужно найти медиальную прямую и верхнюю косую мышцы глаза для того, чтобы убедиться, что найденное образование — это действительно канал передней решетчатой артерии (рис. 7). Стенка костного канала передней решетчатой артерии, как правило, тоньше и чаще имеет дегисценции в медиальном отделе, ближе к ситовидной пластинке (рис. 8). Поэтому при отсутствии уверенности в четком определении местоположения передней решетчатой артерии удаление костных перемычек в этой области следует начинать от латеральной (глазничной) стенки решетчатого лабиринта. Костный выступ канала в форме пирамиды на глазничной стенке чаще всего имеет плотную структуру, и риск травмировать артерию в этой области ниже. При повреждении артерии в области ее выхода из глазницы возможна ее ретракция в ретробульбарное пространство с развитием гематомы, угрожающей сдавлением зрительного нерва и последующей потерей зрения, именно поэтому необходимо анализировать расположение канала передней решетчатой артерии по данным предоперационной компьютерной томографии. При возникновении трудностей в поиске соустья лобной пазухи, особенно в случаях измененной анатомии лобного кармана (повторное оперативное вмешательство, диффузный полипозный процесс), следует попытаться найти канал передней решетчатой артерии после удаления стенок решетчатой буллы и супрабуллярной клетки, а уже затем, продвигаясь кпереди, найти лобное соустье (рис. 9). При правильном и полном удалении стенок решетчатой буллы становится возможной визуализация базальной пластинки средней носовой раковины (lamella basilaris, вертикальная порция средней носовой раковины, задний вертикальный сегмент средней носовой раковины), отделяющей друг от друга передние и задние решетчатые клетки. Именно поэтому термин «средние решетчатые клетки» в настоящее время считается неправильным и не используется. Перфорацию базальной пластинки средней носовой раковины производят с помощью изогнутой острой ложки (кюретки). Выбор места перфорации и инструмента не случаен. В первую очередь следует пальпаторно определить место, где передний вертикальный (подвижный) сегмент средней носовой раковины переходит в базальную пластинку. Изогнутая рабочая часть ложки дает возможность произвести вскрытие задних отделов решетчатого лабиринта в направлении медиально и книзу, что позволяет гарантированно избежать травмы канала зрительного нерва, проходящего по латеральной стенке решетчатого лабиринта, и расположенных сверху передних отделов основания черепа. Рабочая часть кюретки при этом должна быть направлена книзу, в направлении клиновидной пазухи (рис. 10). После наложения отверстия в базальной пластинке необходимо приблизить к нему дистальный конец эндоскопа, чтобы на более крупном плане убедиться в том, что за ним действительно находится одна из задних клеток решетчатого лабиринта, после чего можно приступить к расширению перфорации. И здесь наиболее удобным инструментом является циркулярный (грибовидный) выкусыватель Stammberger. На этапе освоения техники этмоидотомии не следует стремиться максимально удалять латеральные отделы базальной пластинки, так как в некоторых случаях канал зрительного нерва может вдаваться в полость задних клеток решетчатого лабиринта. Толщина стенок этого костного канала сильно варьируется, в нем могут встречаться дегисценции. При выраженной пневматизации околоносовых пазух канал зрительного нерва может пересекать задние отделы решетчатого лабиринта, располагаясь еще медиальнее, поэтому манипуляции в этой области ни в коем случае не должны выполняться вслепую. Чтобы избежать патологической подвижности (флотации) средней носовой раковины, также не рекомендуется в ходе операции удалять горизонтальный (нижний) сегмент базальной пластинки, стабилизирующий свободную (вертикальную) часть раковины и соединяющий ее с медиальной стенкой орбиты (рис. 11). Особым вариантом строения задних отделов решетчатого лабиринта является наличие сфеноэтмоидальной клетки, описанной Адольфом Оноди в 1903 г. Это самые задние клетки решетчатого лабиринта, расположенные сверху и латеральнее клиновидной пазухи (рис. 12, 13). По данным разных авторов, такое строение задних решетчатых клеток встречается в 8—60% случаев. В нашем исследовании, основанном на диссекции 30 анатомических препаратов с обеих сторон, сфеноэтмоидальные клетки встретились в 26(43,3%) случаях из 60. При этом в 77% случаев (20 из 26) на латеральной стенке клетки был заметен выступ канала зрительного нерва. Наличие сфеноэтмоидальной клетки затрудняет выполнение трансэтмоидального доступа к клиновидной пазухе, которая в этом случае находится ниже и медиальнее этой клетки, а также повышает риск развития таких осложнений, как повреждение зрительного нерва и внутренней сонной артерии. Предотвращению подобных осложнений помогают тщательный анализ предоперационных компьютерных томограмм околоносовых пазух, а также знание анатомических вариантов строения решетчатого лабиринта и окружающих его жизненно важных структур.

Издание: Российская ринология
Год издания: 2018
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.48-53. Библ. 12 назв.
Просмотров: 119