Амниоскопия: характеристика процедуры, показания и вред

Амниоскопия

Амниоскопия – пренатальное диагностическое исследование, которое необходимо беременным женщинам. Диагностику проводят на последних неделях беременности (после 37-й недели), чтобы отследить состояние плода. Нижнюю часть плодного яйца осматривают при помощи амниоскопа – эндоскопического прибора с набором конических трубок, осветителем и фотонасадкой. Что нужно знать о процедуре, для чего ее проводят, каковы показания/противопоказания и результаты?

Общая характеристика процедуры

Амниоскопия – стандартная гинекологическая практика, которую применяют на поздних сроках беременности или непосредственно перед родами. Также диагностику проводят в динамике каждые 2 дня и в родах, при условии, что плодный пузырь не лопается самостоятельно.

Гинеколог осматривает оттенок, количество жидкости, стенки пузыря через цервикальный канал при помощи амниоскопа.

Жидкость, которая подвергается исследованию, защищает плод от механических повреждений, инфекций, поддерживает постоянную температуру и выполняет роль источника питательных веществ.

Дефекты жидкости (неестественный цвет/количество/наличие примесей) свидетельствуют о патологии беременности.

Перед проведением обследования женщина должна сдать бактериологическое обследование влагалища (мазок на флору) и прослушать инструктаж о предстоящих манипуляциях.

Роженица обязана сообщить врачу о предрасположенности к повышенной кровоточивости или недавних кровянистых выделениях из половых путей. В таких случаях от амниоскопии лучше всего отказаться, чтобы не подвергать здоровье матери и ребенка риску.

Роженицу осматривают на гинекологическом кресле в положении с приведенными к животу ногами. Гинеколог вводит в шейку матки специальный прибор и осматривает внутреннюю полость.

При нормальном течении беременности фиксируется достаточное количество прозрачных/светлых околоплодных вод. В норме допускается наличие первородной смазки.

Анормальное количество/оттенок околоплодных вод, наличие различных примесей указывает на внутренние нарушения и возможную угрозу для плода. К примеру, кислородное голодание, внутриутробная смерть, гемолитическая болезнь, аномалии сердечной деятельности или другие акушерско-гинекологические отклонения.

Амниоскопия во время беременности позволяет определить общее состояние плода, что становится ключевым для дальнейшего родоразрешения.

Врач оценивает состояние малыша, готовность материнского организма к родам, по необходимости применяет экстренные методы спасения одного или двух пациентов.

Амниоскопию также проводят во время родоразрешения наряду со стандартными влагалищным исследованием. Процедура поможет контролировать состояние малыша и предотвратить возможные угрозы.

Процедура особенно информативна и целесообразна для рожениц, которые находятся в группе риска (возраст от 35-ти, хромосомные патологии, рождение детей с серьезными дефектами). Согласно статистике, амниоскопия во время родов предотвращает около 9% опасных случаев, когда угроза для ребенка предварительно не была зафиксирована.

В отдельную категорию выделяют трансцервикальную амниоскопию. Ее проводят в первом триместре беременности, чтобы выявить Синдром Дауна.

Для подтверждения хромосомной патологии проводят еще несколько исследований – трансабдоминальный кордоцентез или аспирацию. Четкий диагноз можно получить уже на 16-й неделе беременности.

Показания и противопоказания к процедуре

Показания	Противопоказания
Возраст роженицы от 35-ти лет	Предлежание плаценты
Отягощенный анамнез (рождение малышей с хромосомными патологиями или заболеваниями, которые подлежат дородовой диагностике)	Кольпит (воспалительный процесс в слизистой оболочке влагалища)
Генные мутации у матери и/или отца ребенка	Тазовое предлежание плода
Перенашивание беременности	Хориоамнионит (воспаление стенок плодного пузыря)
Хроническая гипоксия плода	Цервицит (воспаление в канале или самой матке)
Ультразвуковые маркеры хромосомной патологии
Различные отклонения от нормы развития, которые фиксируются на скрининге
Патологии плода (к примеру, нарушение сердечной деятельности)
Подозрение на гибель ребенка
Резус-конфликт с подозрением на гемолитическую болезнь

Методика проведения диагностики

Доктор обязан проинформировать пациентку о показаниях, технике выполнения диагностики и возможном риске. В некоторых случаях требуется письменное согласие женщины на проведение амниоскопии.

Непосредственно перед процедурой роженице проводят стандартный гинекологический осмотр. Ее помещают в специальное кресло, производят влагалищное исследование, чтобы определить проходимость канала шейки матки и внутреннего зева.

Цервикальный канал – канал шейки матки, который соединяет маточную полость с влагалищем. Цервикальный канал разделяют на внутренний и наружный зевы. Вся полость канала покрыта специфическим эпителием, который вырабатывает обилие слизи.

При необходимости гинеколог аккуратно расширяет внутренний зев пальцами, чтобы оценить состояние плода, а затем ввести амниоскоп. Как только шейка матки обнажается, специалист вводит тубус с мандреном в шеечный канал за внутренний зев. Для этого используют пальцы или специальные зеркала. Мандрен – стержень для закрытия просвета медицинских инструментов (используют для облегчения врачебных манипуляций). Размер тубуса варьирует врач-гинеколог, основываясь на диаметре цервикального канала (от 12 до 20 миллиметров).

Доктор аккуратно извлекает мандрен и направляет в тубус свет. Свет необходимо расположить таким образом, чтобы получить полный обзор нижнего полюса плодного пузыря.

В некоторых случаях осмотру препятствует слизистая пробка. Ее допускается осторожно удалить при помощи тупфера.

Тупфер – стерильный зонд-тампон. Внешне он напоминает ватную палочку, состоит из марли/ваты или других пористых материалов. Тупферы используют в хирургии, чтобы осушить раны, взять какой-либо биологический материал с последующей транспортировкой.

Оценка результатов

Сперва врач оценивает состояние плодного пузыря, осматривает его целостность и сосудистый рисунок. Далее определяется количество/оттенок околоплодных вод, наличие/отсутствие хлопьев первородной смазки. При доношенной беременности отмечается умеренное количество жидкости светлого оттенка с мелкими хлопьями первородной смазки.

Переношенная беременность характеризуется недостаточным количеством густых вод зеленоватого оттенка без хлопьев смазки. Зеленые околоплодные воды с примесью первородного кала указывают на гипоксию плода и сбои в функциональности плаценты. Обилие вод желтого оттенка указывает на гемолитическую болезнь.

Нетипичный оттенок вод не всегда является причиной для хирургического вмешательства. В некоторых случаях придется проводить роды под мониторным контролем. Главное, чтоб женщина не подвергалась стрессу из-за сложившейся ситуации и прислушивалась к указаниям врача. Доктор оценивает оболочку плодного пузыря. Она может отслаиваться на 0,1 – 4 и более сантиметров. От полученной информации зависят дальнейшие врачебные манипуляции и распорядок дня роженицы. Дополнительно специалист фиксирует предлежащую часть плода (ягодицы/головка), мелкие части (участки кожи/кисти) и петли пуповины.

Возможные осложнения

Побочный эффект диагностики зависит от целого ряда факторов и может варьироваться от незначительных кровянистых выделений до преждевременного излития околоплодных вод.

Плодная оболочка может просто разорваться, чем усугубит течение беременности и состояние малыша. Также возможны серьезные внутренние кровотечения. Чаще всего повреждается слизистая оболочка канала шейки матки, гораздо реже происходит отслоение плаценты. Также возможно развитие инфекционного процесса у матери и/или малыша.

Проводить амниоскопию следует только по назначению лечащего доктора. Не берите во внимание отзывы, видео или информацию из непроверенных источников, поскольку она может навредить и матери, и малышу.

Врачи утверждают, что осложнения возникают редко, главное – четко выполнять требования специалистов и не подвергаться стрессу. Позаботьтесь о безопасности малыша и будьте здоровы!

АМНИОСКОПИЯ

АМНИОСКОПИЯ (amnioscopia; греческий amnion — плодная оболочка и skopeo — рассматриваю) — метод исследования плодного яйца путем непосредственного осмотра его нижней части при помощи специального прибора — амниоскопа. Разработал и предложил амниоскопию Залинг (Е. Saling, 1962).

Амниоскопия позволяет своевременно определить нарушение состояния плода при различных осложнениях беременности, диагностировать перенашивание беременности, выявить аномалии расположения плаценты (низкое расположение, предлежание детского места), установить характер предлежащей части плода, определить целость плодного пузыря, констатировать внутриутробную смерть плода. С помощью амниоскопа и специального скарификатора можно забирать каплю крови из предлежащей части плода для изучения его дыхательной функции (диагностика гипоксии). Этот перечень возможностей амниоскопии определяет и характер показаний к ее использованию.

Оценку состояния плода с помощью амниоскопии производят в конце беременности (в основном с 36-й недели) в динамике (каждые 2 дня) и в родах при целом плодном пузыре.

При амниоскопии можно бережно (без осложнений) произвести амниотомию и амниоцентез (см.).

Амниоскопия — простая, достаточно эффективная и при правильном выполнении безопасная манипуляция.

Противопоказанием к амниоскопии является наличие воспалительного процесса во влагалище и шейке матки.

Амниоскоп состоит из набора металлических конической формы трубок разного диаметра (12, 16 и 20 мм) с фотонасадкой, мандренами и осветителем (рис. 1). Перед употреблением амниоскоп стерилизуют: металлические части кипячением, осветитель обрабатывают 96% этиловым спиртом. Амниоскопию производят в стационаре или в амбулаторных условиях.

Подготовка к исследованию и техника введения амниоскопа. На гинекологическом кресле производят влагалищное доследование с целью определения формы шейки матки, ее положения, проходимости и ширины шеечного канала (при необходимости осуществляют его пальцевое расширение). Затем в асептических условиях в цервикальный канал вводят амниоскоп (рис. 2) с мандреном; манипуляцию можно выполнять в зеркалах, без захвата шейки матки пулевыми щипцами, или просто по пальцу, введенному во влагалище. О правильном введении амниоскопа свидетельствует прохождение внутреннего зева и схватывание амниоскопической трубки шейкой матки. После прохождения внутреннего маточного зева амниоскоп немного продвигают в направлении крестцовой впадины. Затем извлекают мандрен, подключают осветитель и под контролем зрения трубку осторожно продвигают вверх, устанавливая ее в горизонтальном положении для того, чтобы в поле зрения амниоскопа попала предлежащая часть плода, которая служит отражающей поверхностью при осмотре околоплодных вод. Если слизистая пробка канала шейки матки закрывает поле зрения, ее удаляют с помощью тупферов.

При низком расположении плаценты с помощью амниоскопии выявляют сосудистый рисунок на плодных оболочках, обычно плотных, с пониженной прозрачностью. В случае предлежания плаценты при амниоскопии видна плацентарная ткань (цветной рис. 6). При подозрении на предлежание плаценты амниоскопию производят обязательно в стационаре при развернутой операционной. Трубку амниоскопа вводят в шеечный канал с помощью зеркал (без предварительного пальцевого исследования), тубус продвигают к внутреннему маточному зеву после удаления мандрена и подключения осветителя под контролем зрения, но не до соприкосновения с плацентарной тканью.

Показатели амниоскопии, отражающие состояние здорового плода: умеренное количество прозрачных — светлых (цветных рис. 1 и 2) (реже непрозрачных — «молочных») околоплодных вод с наличием легкоподвижных хлопьев казеозной смазки различных размеров, увеличение степени отслаиваемости плодных оболочек от стенки матки с приближением срока родов.

Показатели амниоскопии при неблагоприятном состоянии плода: зеленое окрашивание околоплодных вод (цветных рис. 4 и 5), обусловленное примесью мекония; уменьшение количества и сгущение околоплодных вод (как результат плацентарной недостаточности при различных осложнениях беременности). Околоплодные воды цвета мясных помоев, интенсивно прокрашенные и малоподвижные хлопья казеозной смазки, как правило, свидетельствуют о гибели плода. При беременности, осложненной резус-конфликтом крови матери и плода, обнаружение при амниоскопии желтушного окрашивания околоплодных вод (цветной рис. 3) обычно свидетельствует о тяжелой степени гемолитической болезни плода. Ценной представляется возможность диагностики с помощью амниоскопии переношенной беременности. В случае обнаружения при переношенной беременности неблагоприятных для плода признаков (густые, скудные околоплодные воды зеленого цвета, небольшое количество или отсутствие малоподвижных хлопьев казеозной смазки, выраженная отслаиваемость плодных оболочек от стенки матки) родоразрешение должно быть быстрым и бережным.

Данные, полученные при амниоскопии, отражая состояние плода перед родами, помогают установить наиболее рациональные в интересах плода момент и тактику родоразрешения.

Амниоскопия: суть метода обследования

Во время беременности женщине необходимо пройти целый ряд обязательных обследований. Некоторые исследования назначаются врачом на 36-39-й неделях беременности или непосредственно в первом периоде родов, как, например, амниоскопия. Эта методика позволяет визуально оценить состояние околоплодных вод и плода. Процедура не занимает много времени, не подразумевает под собой взятие амниотической жидкости на анализ.

В чем заключается исследование

Амниоскопия – инструментальное исследование исключительно беременных женщин. Заключается в осмотре нижнего полюса плодного пузыря (амниона), околоплодных вод. Для проведения процедуры потребуется:

• Гинекологическое кресло.
• Антисептические растворы.
• Амниоскоп (конусовидная трубка, которая оснащена лампочкой и видеокамерой).
• Осветитель (аппарат, который генерирует свет и проводит на верхушку амниоскопа).

В результате исследования доктор оценивает состояние стенок амниона, цвет, количество и консистенцию амниотической жидкости. Также специалист, в случае патологии может увидеть нетипичное расположение плаценты на стенке матки, разрывы стенок амниона, выяснить вид предлежания плода.

Показания к проведению амниоскопии

Амниоскопию рекомендуют проводить в конце третьего триместра беременности, когда устье шейки матки не сильно сомкнуто. Иными словами, на 37-39 неделях беременности тонус шейки матки ослабевает и сквозь устье можно провести амниоскоп.

Показаниями к проведению исследования служат:

• Поздний гестоз (токсикоз). Комплекс патологических симптомов полиорганной недостаточности, который возникает во время беременности, особенно во второй половине. Основными признаками гестоза считаются артериальная гипертензия, протеинурия, отеки. Часто поздний гестоз служит причиной преждевременных родов и гипоксии плода.
• Резус-конфликт. Состояние возникает, если резус-фактор матери отрицательный, а плода – положительный. В этом случае в крови матери вырабатываются антитела, которые способны повредить клетки плода.
• Переношенная беременность. Продолжительность ее составляет 42 недели и более. Амниоскопия показана для того, чтобы оценить состояние плода. После исследования доктор выбирает тактику ведения беременности – активную (стимуляция родов) или выжидательную (ожидание природных родов).
• Фетоплацентарная недостаточность. Патология сопровождается редкими шевелениями плода, частым сердцебиением, мутными околоплодными водами с примесью мекония (внутриутробные испражнения плода).
• Преждевременные выделения околоплодных вод из влагалища. Появление необычной жидкости из половых органов, боли внизу живота, тошнота у беременной должны насторожить и вынудить женщину обратиться к врачу.
• Задержка отхождения околоплодных вод во время родов. В начальном периоде родовой деятельности, когда уже шейка матки раскрыта, а оболочки амниона не разорвались, следует провести амниоскопию.

Исследование не занимает много времени у врача и пациентки.

Противопоказания к проведению амниоскопии

Не стоит забывать и о состояниях, при которых категорически запрещено проводить амниоскопию:

• Цервицит – воспаление тканей шейки матки. Если при этом завести амниоскоп в канал шейки матки, может возникнуть кровотечение, преждевременные роды сильные болевые ощущения.
• Хориоамнионит – воспаление оболочек плода. Отечные стенки амниона ранимы и могут быть повреждены во время исследования.
• Центральное предлежание плаценты. Патология, при которой плацента полностью закрывает просвет шейки матки. Во время введения амниоскопа может возникнуть сильное кровотечение.
• Эклампсия беременной. Патологическое состояние, при котором у женщины появляются судороги и потеря сознания. На амниоскопию не нужно тратить драгоценное время. Такая ситуация требует немедленной операции кесарева сечения для спасения жизни беременной и ребенка.
• Ранние сроки беременности. В первом и втором триместре не желательно проводить любые инвазивные методы исследований. Насильное раскрытие канала шейки матки (цервикальный канал) чревато выкидышем или преждевременными родами.

Четкие противопоказания к выполнению амниоскопии предупреждают серьезные осложнения процедуры. Запрет на проведение амниоскопии при наличии противопоказаний спасет жизнь и будущей маме и ребенку.

Как подготовиться к исследованию

Подготовка к исследованию сводится к следующему:

• Женщина должна провести гигиену внешних половых органов.
• Беременная должна помочиться непосредственно перед процедурой.

Само исследование приносит лишь дискомфорт, редко болевые ощущения.

Как проходит исследование

Амниоскопию проводит акушер-гинеколог. Вначале женщина должна лечь на гинекологическое кресло. Затем специалист проводит пальцевое исследование влагалища, чтобы удостовериться, что устье канала шейки матки расширено. Затем во влагалище вводят зеркала, которые его расширяют. Так шейка матки хорошо доступна для визуального осмотра.

Под контролем глаза врач вводит в цервикальный канал тубус конической формы (диаметр 12-20 мм), а сквозь него проводит амниоскоп. В течение нескольких минут доктор оценивает состояние околоплодных вод и плода.

После завершения исследования, медленно удаляют амниоскоп. Специалист осматривает шейку матки на предмет патологических выделений после манипуляции. На протяжении 10-15 минут беременная должна пребывать в палате или кабинете осмотра, чтобы удостовериться в том, что состояние не ухудшилось.

Преимущества данного метода

В таблице приведены общие характеристики методов исследования плода и околоплодной жидкости:

• Визуальный осмотр стенок амниона, околоплодной жидкости, плода.
• Не предусматривает инъекцию оболочек амниона иглой.
• Не нуждается в обезболивании

• Потребность в проникновении через цервикальный канал.
• Субъективная оценка результатов

• Возможность проведения лабораторных анализов амниотической жидкости.
• Объективная оценка результатов.
• Возможность точной диагностики мекония, крови или другой патологической жидкости в околоплодных водах.
• Возможность генетического исследования аномалий развития плода

• Угроза инфицирования амниотической жидкости.
• Введение иглы в полость амниона.
• Возможны повреждения плода, матки

• Возможность прямого осмотра плода и внутриматочного пространства.
• Проводится на ранних сроках беременности (15-18 недель), когда еще можно сделать аборт при тяжелых увечьях плода.
• Ранняя диагностика врожденной патологии

• Инвазивный метод.
• Эндоскоп вводится в амниотическую полость через брюшную стенку или задний свод влагалища.
• Возможно повреждение органов малого таза, кишечника

Важно! Любая манипуляция в полости матки во время беременности может привести к осложнениям

Представленные методы схожи между собой и имеют ряд преимуществ. Однако лишь амниоскопия не предусматривает введение иглы в просвет амниона.

Возможные осложнения после амниоскопии

В медицине любая манипуляция может способствовать появлению нежелательных последствий, то есть осложнений. В случае амниоскопии врач может столкнуться с такими проблемами:

• Преждевременные роды. Цервикальный канал очень чувствительный к различным манипуляциям, особенно во время беременности. Если принудительно вводить инородное тело, то организм женщины будет реагировать на это сокращением матки. Вследствие чего вполне могут начаться роды.
• Кровотечение. При проведении амниоскопа через канал шейки матки можно повредить сосуды слизистой оболочки, плаценты. Такое грозное осложнение нередко заканчивается оперативным лечением.
• Цервицит – воспаление тканей цервикального канала. Это осложнение опасно распространением процесса на амнион и околоплодные воды.
• Разрыв амниотической оболочки. При грубых манипуляциях, воспаленном амнионе можно повредить стенку амниона и вызвать преждевременные роды.

Будущей матери следует быть осторожной и взвешивать все риски при согласии на проведение процедуры.

Как трактовать результаты амниоскопии

Положительным моментом исследования считают то, что результаты врач получает немедленно. В таблице приведена характеристика данных, полученных во время амниоскопии:

Прозрачная околоплодная жидкость

Красный или розовый цвет амниотической жидкости

Внутриутробная гибель плода

Зеленоватый цвет околоплодных вод с примесью мекония

Гипоксия плода. Недостаточность поступления кислорода в плаценту, а далее в плод. Приводит к недостаточности питания ткани мозга, расслаблению сфинктеров плода и выделению мекония в околоплодную жидкость

Коричневый цвет амниотической жидкости

Характеризует резус-конфликт матери и ребенка

Отечность амниотической оболочки, выраженный сосудистый рисунок

Амнионит – воспаление оболочек амниона

Полученные данные врачу необходимо оценить в тот час же, особенно в случае подозрения резус-конфликт. От принятого решения зависит жизнь целой семьи.

Амниоскопия

Описание:

В 1962 г. Е. Saling для определения состояния плода во время беременности и в родах предложил метод амниоскопии. Суть метода состоит в том, что с помощью специального эндоскопического устройства (амниоскопа) осматривают нижний полюс плодного яйца (плодные оболочки, околоплодные воды и предлежащую часть плода). При амниоскопии оценивают цвет и количество околоплодных вод. Так, наличие мекония в водах обычно свидетельствует о внутриутробной гипоксии плода. Что касается диагностики целости плодного пузыря, то обычно это легко осуществляется при влагалищном исследовании, поэтому нет необходимости прибегать к амниоскопии. Однако с целью изучения характера плодных оболочек данный метод не имеет себе равных. Амниоскопия дает возможность диагностировать предлежание петель пуповины и низкое прикрепление плаценты.

Показания и противопоказания к амниоскопии:

Показаниями для амниоскопии являются: 1) подозрение на перенашивание беременности; 2) диагностика состояния плода у беременных группы риска (гестоз, отягощенный акушерский анамнез, тяжелые экстрагенитальные заболевания, пожилые первородящие, нарушение сердечной деятельности плода); 3) определение целости плодного пузыря; 4) уточнение предлежащей части плода; 5) диагностика гемолитической болезни (резус-конфликт); 6) подозрение на внутриутробную гибель плода; 7) диагностика состояния плода при аномалиях родовой деятельности, затяжных родах (при целом плодном пузыре); 8) выяснение причины гипоксии плода в родах (предлежание петель пуповины); 9) плевистое прикрепление пуповины (vasa pracvia).

Противопоказания к амниоскопии: 1) кольпит, цервицит, хориоамнионит; 2) предлежание плаценты или подозрение на него.

Техника проведения амниоскопии:

Условием для амниоскопии является проходимость канала шейки матки для тубуса минимального диаметра. В настоящее время предложено множество конструкций амниоскопа. Большинство исследователей используют амниоскоп конической формы. Большое значение имеют характер источника света и его расположение в амниоскопе. Осветительная лампочка должна давать свет, лишенный зеленых компонентов спектра (для диагностики зеленого окрашивания вод). В последние годы широко используют фиброскопы, излучающие “холодный свет”. Амниоскоп представляет собой конусовидную трубку длиной 20-25 см с сантиметровой градуировкой на наружной поверхности и мандреном (обтуратор) внутри. Диаметр трубки 12, 16, 20 мм и более. К трубке присоединяется осветительное устройство. К амниоскопу придается корнцанг с длинной ручкой для захватывания мелких тампонов в случае необходимости очистки поля зрения от слизи, крови и др. В нашей клинике используется амниоскоп фирмы “К. Storz” (Германия). Техника амниоскопии проста и сводится к следующему (рис. 1). Беременную (роженицу) укладывают на гинекологическое кресло. Производят обработку наружных половых органов и влагалища, а затем влагалищное исследование. Некоторые авторы рекомендуют также осмотр шейки матки при помощи зеркал. Мутная, зеленоватая слизистая пробка канала шейки матки в большинстве случаев указывает на содержание мекония в околоплодных водах.
При влагалищном исследовании определяют форму шейки матки, ее длину, положение, проходимость канала шейки матки, что в свою очередь дает возможность подобрать соответствующий диаметр амниоскопа и технику проведения амниоскопии. Существует два принципиально различных способа введения амниоскопа в полость матки через канал шейки матки: под контролем влагалищных зеркал без захвата шейки матки пулевыми щипцами и под контролем пальцев, введенных во влагалище. Если в поле зрения амниоскопа обнаруживают слизистую пробку, то се следует удалить специальным тупферодержателем, так как она имитирует молочный цвет околоплодных вод.

Оценка результатов амниоскопии:

Вначале следует установить состояние плодного пузыря (цел или отсутствует), наличие или отсутствие сосудистого рисунка на оболочках. Далее необходимо определить количество околоплодных вод (“много”, “умеренное количество”, “мало”, “отсутствие околоплодных вод”). После этого внимание концентрируют на определении цвета околоплодных вод (светлые, опалесцирующие, мекониальные, желтые, коричневые). Следует оценить количество хлопьев сыровидной смазки (отсутствуют, умеренное количество, много). Важно установить также степень отслаиваемости оболочек нижнего полюса плодного пузыря (0-1 см, 2-3 см, 4 см и более).
При амниоскопии определяют предлежащую часть плода (головка, ягодицы), а также петли пуповины и мелкие части плода (кисть, ножки). Наибольшую диагностическую ценность имеет цвет околоплодных вод. Установлено, что для определенного вида акушерской патологии характерно то или иное их окрашивание. Так, для переношенной беременности типично зеленое окрашивание, для резус-конфликта — желтое, для внутриутробной гибели плода — темно-коричневое Выраженный сосудистый рисунок на оболочках обычно указывает на низкое расположение плаценты, При подозрении на внутриутробное страдание плода в конце беременности амниоскопию рекомендуют проводить с интервалом в 2 дня.
Зеленое окрашивание околоплодных вод указывает на угрожающее состояние плода, но не является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству. В таких случаях роды следует проводить иод мониторным кон тролем. Особое значение приобретает амниоскопия в родах. Многие авторы рекомендуют всем женщинам при поступлении на роды наряду с проведением влагалищного исследования производить амниоскопию. По данным J. Gaal и О. Pohanka (1971), положительный результат амниоскопии в родах выявлен в 8,5% случаев, когда не предполагалось угрожающего состояния для плода. Вполне оправданным является проведение амниоскопии в родах у женщин группы высокого риска. При обнаружении мекония следует вскрыть плодный пузырь и при наличии условий взять кровь из предлежащей части плода для определения кислотно-основного состояния и осуществлять интенсивное наблюдение за плодом в процессе родов. При затянувшемся первом периоде родов роженицам с целым плодным пузырем показано повторное проведение амниоскопии. Положительный результат данных амниоскопии способствует правильному выбору тактики дальнейшего ведения родов. При амниоскопии возможны следующие осложнения разрыв плодных оболочек, кровотечение (повреждение слизистой оболочки канала шейки матки, реже отслойка плаценты), развитие инфекции у рожениц и новорожденных.

Амниоскопия, амниоцентез в акушерстве. Показания, техника.

Амниоскопия

— визуальный метод исследования околоплодных вод путем осмотра нижнего полюса плодного пузыря с помощью амниоскопа.

Показания к амниоскопии

• Хроническая гипоксия плода
• Перенашивание беременности

Противопоказания к амниоскопии

• Кольпит
• Цервицит
• Предлежание плаценты
• Тазовое предлежание плода

Подготовка к исследованию: обработка наружных половых органов, опорожнение мочевого пузыря.

Условия проведения: зрелая или сглаженная шейка матки, целый плодный пузырь.

Методы обезболивания: проводится без анестезии.

Техника амниоскопии

перед амниоскопией беременную укладывают в гинекологическое кресло и производят влагалищное исследование для определения проходимости цервикального канала и внутреннего зева. При необходимости производят его осторожное пальцевое расширение.

В асептических условиях по пальцу или после обнажения шейки матки с помощью зеркал в шеечный канал за внутренний зев вводят тубус с мандреном. Размер тубуса подбирают в зависимости от диаметра цервикального канала (12-20 мм). После извлечения мандрена в тубус направляют свет. Тубус располагают таким образом, чтобы был виден нижний полюс плодного пузыря. Если осмотру мешает слизистая пробка, ее осторожно удаляют с помощью тупфера.

При амниоскопии обращают внимание на цвет околоплодных вод, наличие примеси крови, мекония, присутствие хлопьев казеозной смазки. При низком расположении плаценты на плодных оболочках видны сосуды.

Информация для пациентки: перед процедурой пациентку информируют о показаниях, технике выполнения и возможном риске, получают ее информированное согласие на проведение процедуры.

Осложнения: возможно появление незначительных кровянистых выделений, преждевременное излитие околоплодных вод.

Амниоцентез

— инвазивная процедура, заключающаяся в пункции амниотической оболочки с целью получения околоплодных вод для последующего лабораторного исследования, амниоредукции или введения в амниотическую полость лекарственных средств. Амниоцентез можно выполнять в первом, втором и третьем триместрах беременности (оптимально — в 16-20 недель беременности).

Классификация амниоцентеза

По времени проведения:

• ранний амниоцентез: выполняют в первом триместре беременности (с 10 по 14-ю недели);
• поздний амниоцентез: выполняют после 15-й недели беременности.

По технике доступа:

• С использованием пункционного адаптера;
• методом «свободной руки».

Показания к амниоцентезу

• Пренатальная диагностика врождённых и наследственных заболеваний. Лабораторная диагностика врождённых и наследственных заболеваний основана на цитогенетическом и молекулярном анализе амниоцитов.
• Амниоредукция (при многоводии).
• Интраамниальное введение препаратов для прерывания беременности во втором триместре.
• Оценка состояния плода во втором и третьем триместрах беременности (степень тяжести гемолитической болезни, зрелость сурфактантов лёгких, диагностика внутриутробных инфекций).
• Фетотерапия.
• Фетохирургия.

Противопоказание к амниоцентезу: острый процесс или обострение хронического воспаления любой локализации.

Техника амниоцентеза

Под ультразвуковым контролем выбирают место пункции. Пункцию предпочтительно проводить внеплацентарно, в свободном от петель пуповины наибольшем кармане. Если иглу необходимо ввести трансплацентарно, выбирают наиболее тонкий участок плаценты, не имеющий расширенных межворсинковых пространств. Амниоцентез проводят с помощью игл, имеющих диаметр 18-22G. Технически амниоцентез производят методом «свободной руки» или с использованием пункционного адаптера, помещённого на конвексный абдоминальный датчик. Его использование позволяет контролировать траекторию движения и глубину погружения пункционной иглы с помощью трассы на экране монитора. Убедившись в том, что игла после пункции расположена в полости плодного пузыря, из неё извлекают мандрен, присоединяют шприц и аспирируют необходимое количество околоплодных вод. После этого в просвет иглы вновь помещают мандрен и удаляют её из полости матки. После окончания процедуры осуществляют оценку состояния плода (наличие и частоту его сердцебиения). При выполнении амниоцентеза в третьем триместре беременности рекомендуют выполнение мониторного наблюдения за состоянием плода. По показаниям проводят сохраняющую терапию.