Портокавальное шунтирование при циррозе печени: как подготовиться

Портокавальное шунтирование

На сегодняшний день заболевания печени входят в десятку наиболее распространённых причин смертности среди населения по всей планете. Среди них – цирроз печени, который может быть спровоцирован как алкогольной зависимостью, так и вирусной этиологией, нарушениями в работе жёлчного пузыря, а также длительным приёмом некоторых видов медикаментов. Кроме того, широко распространено паразитарное поражение органа, вирусные заболевания, из-за которых происходит повреждение паренхимы печени, воспаления и опухоли в структурах тканей органа.

Возникающая на поздних стадиях болезни, портальная гипертензия считается одним из наиболее тяжёлых осложнений цирроза. Её характеризует увеличение давления в портальной вене органа, из-за чего кровь не может нормально циркулировать через печень, а в пищеварительном тракте открываются смертельно опасные для больного кровотечения.

Портокавальное шунтирование считается достаточно эффективным методом лечения портальной гипертензии у пациентов с заболеваниями печени.

Портальная гипертензия: механизм развития, опасность патологии

Гипертензия в портальной вене – синдром, который формируется на фоне нарушения кровообращения и повышения кровяного давления в полости воротной вены печени. Его локализация может диагностироваться на уровне больших вен портальной области, нижней полой вены, печёночных вен, а также капилляров.

Этиология формирования синдрома очень широка. Изначально причиной его развития становится обширное поражение паренхимы печени из-за различных заболеваний – вирусных гепатитов, цирроза различных типов, доброкачественных и злокачественных опухолей, значительной паразитарной инвазии, опухолей холедоха и новообразований в печёночном жёлчном протоке, желчнокаменной болезни, рака головки поджелудочной железы. Также влияние на появление гипертензии может оказывать отравление гепатотропными ядами, например, отравление грибами.

То есть, сама по себе портальная гипертензия не является болезнью – она формируется как совокупность признаков и состояний, как синдром на фоне заболеваний, вызывающих разрушение тканей печени.

Пациенты с диагностированным тромбозом, врождённой атрезией, стенозом портальной вены, синдромом Бадда-Киари, конструктивным перикардитом находятся в зоне риска развития синдрома портальной гипертензии.

Существуют также случаи, когда появление гипертензии связано с перенесенными обширными ожогами, сепсисом, травмами и операциями.

Симптоматика может различаться на разных стадиях развития патологии. На начальном этапе пациент сталкивается с такими проявлениями;

• повышенный метеоризм;
• расстройства стула;
• тошнота и отсутствие аппетита;
• боли в эпигастрии и области правого подреберья;
• потеря веса;
• желтушность кожи и слизистых;
• повышенная утомляемость.

У некоторых поражённых отмечается увеличение селезёнки, которое проходит после перенесённых желудочно-кишечных кровотечений.

Устойчивость асцита к проводимой медикаментозной терапии может быть ещё одним признаком наличия у пациента портальной гипертензии.

Наиболее опасные признаки патологии, которые свидетельствуют о тяжёлом состоянии больного – обширные кровотечения из патологически изменённых вен желудка, кишечника, пищевода. Такие кровотечения быстро приводят к постгеморрагической анемии, и могут становиться причиной ранений слизистой желудочно-кишечного тракта.

При первом желудочно-кишечном кровотечении погибает примерно половина поражённых. Из тех, кто пережил кровотечение, у 60% больных в течение первого года случается рецидив, которого большинство из них не переживёт.

Особенности диагностирования и лечения патологии

Определение развития патологии возможно по совокупности данных клинической картины и анамнеза больного. Доктор обращает внимание на наличие асцита, геморроя, извитых заметных сосудов в области пупка, околопупочной грыжи.

Лабораторная диагностика включает в себя сдачу общего анализа мочи и крови, биохимии крови, антител к вирусам гепатита. Кроме того, лечащий врач назначает различные рентгенографические методы обследования:

• портографию;
• кавографию;
• ангиографию;
• целиакографию.

В обязательном порядке больному назначается ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагоскопия. В крайних случаях прибегают к биопсии тканей печени для гистологического исследования.

Методы лечения терапевтического характера могут быть эффективны только при функциональных изменениях внутрипечёночной гемодинамики. Если у больного отмечается острое развитие кровотечений, ему назначаются процедуры склерозирования или эндоскопического лигирования стенок сосудов.

Однако в тяжёлых случаях все эти мероприятия оказываются неэффективными, поэтому пациенту назначается осуществление шунтирования:

• портокавального “конец в конец”;
• портокавального “бок в бок”;
• портокавальное “конец в бок”;
• шунтирования Н-образным шунтом.

Показания и противопоказания к осуществлению шунтирования печени

Операция по шунтированию сосудов органа является тяжёлой для пациента, учитывая, что, в большинстве случаев, его общее состояние может оцениваться как опасное для жизни. Показаниями к шунтированию печени являются:

• варикозное кровотечение из поражённых сосудов, которые ведут кровь от желудка, пищевода и кишечника в сторону печени;
• портальная гастропатия, которая представляет собой венозный застой в стенках желудка, провоцирующий появление кровотечений;
• асцит и гидроторакс: скопление жидкости в брюшной полости и области грудной клетки;
• синдром Бадда-Киари: тромбоз печёночных вен на уровне их впадения в нижнюю полую вену, из-за которого нарушается отток крови из печени.

Причём кровотечение пищеварительного тракта, хотя и является прямым показанием к осуществлению операции, считается запоздалым проявлением портальной гипертензии, когда, даже при условии успешно проведённой операции, есть большая вероятность летального исхода для больного. Поэтому медики рекомендуют проводить шунтирование в так называемом “холодном” периоде – то есть до того, как начнётся кровотечение, угрожающее жизни поражённого.

Противопоказаниями являются такие факторы как наличие постсинусоидального блока в печени, и расширение диаметра венул в портальных триадах – такие состояния дают крайне негативные прогнозы для больного.

Как подготовиться к шунтированию

Мероприятия по подготовке, в первую очередь, требуют сдачи общих анализов крови и мочи, биохимического исследования крови, коагулограммы и других лабораторных показателей. Кроме того, хирургу потребуется вся актуальная информация по обследованиям вроде УЗИ, эндоскопии и прочих.

За 2-3 суток необходимо начать придерживаться бесшлаковой диеты, то есть отказаться от продуктов, способствующих усилению образования газов в кишечнике.

Проведение операции возможно только строго натощак, поэтому за 12 часов до её начала пациенту запрещено есть и пить, курить, жевать жевательную резинку.

Перед сном необходимо поставить очистительную клизму и принять таблетку слабительного, чтобы очистить кишечник.

Приём любых медикаментов за 14 дней до даты операции должен быть согласован с лечащим врачом.

Осуществление операции портокавального шунтирования

Впервые такая процедура была в экспериментальном виде осуществлена в 1877 году – тогда в качестве подопытных выступали собаки. До сих пор шунтирование признаётся одним из наиболее эффективных способов продления жизни больным с портальной гипертензией, не считая трансплантации органа.

На сегодняшний день, большинству поражённых с болезнями печени, осложнением которых является портальная гипертензия и кровотечения, назначается склеротерапия или перевязка варикозных узлов. Если же разрушение органа зашло слишком далеко, больным назначается трансплантация печени.

Ещё один способ лечения – трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование, которое исключило необходимость экстренных хирургических вмешательств. Следует отметить, что такая процедура не предназначена для создания длительно проходимых шунтов, однако она даёт возможность взять под контроль состояние портальной гипертензии, и эффект её сохраняется в течение длительного времени.

Той группе больных, у кого печень, несмотря на заболевание, ещё сохранила некоторые резервы, из-за чего им не показана трансплантация органа. Именно им может проводиться прямое портокавальное шунтирование.

Шунты методом “бок в бок” формируется быстро и с малой кровопотерей. Такой тип процедуры не применяется для больных с асцитом, который показывает резистентность к медикаментозной терапии. Если же у пациента асцит отсутствует, и при этом выявлен ретроградный кровоток по полости воротной вены, портокавальный шунт имеет некоторые преимущества.

Шунтирование “конец в бок” может стать причиной развития печёночной энцефалопатии, хотя после шунтирования “бок в бок” это осложнение проявляется несколько чаще. Такой шунт можно применять при асците, который не поддаётся другим видам терапии. Он способствует понижению давления в брыжеечных венах, при этом воротная вена играет роль пути оттока крови от печени.

Шунт, осуществляемый по технике “бок в бок” более сложен в исполнении. Часто для сопоставления нижней полой и воротной вен необходимо проводить частичную резекцию хвоста печени. Он предпочтителен для пациентов, у которых диагностирован синдром Бадда-Киари, однако, из-за гипертрофирования хвостатой доли печени при синдроме, его тяжело выполнить.

Н-образный шунт считается наиболее современным. Его формируют за счёт интерпозиции сосудистого протеза между нижней полой и воротной венами. Учитывая небольшой диаметр просвета шунта, он работает селективно, и сохраняет центробежный кровоток в сторону печени по воротной вене. При этом давление в портальной системе медленно снижается, что способствует предупреждению кровотечений из варикозных вен пищевода.

Возможным осложнением Н-образного шунта является ранний тромбоз, однако, в таких случаях успешна практика осуществления тромболитической терапии посредством установки катетеров. Их внедряют чрескожным способом в воротную или нижнюю полую вену.

Установка шунта даёт возможность понизить давление в печёночной и воротной венах, а также усилить кровоток в печёночной артерии.

Операция проводится только в соответствующим образом оборудованной операционной, в условиях стационара, и требует соблюдения всех правил асептики.

После любого типа шунтирования, кроме мезокавального, осуществление трансплантации органа значительно затрудняется.

Прогнозы эффективности операции

Портокавальное шунтирование снижает вероятность развития асцита и бактериального перитонита, однако опасно появлением печёночной энцефалопатии.

Риск летального исхода после операции колеблется от 5 до 50% вероятности, в зависимости от исходного состояния больного.

Нередко, в процессе операции на воротной вене, которая поражена патологическим процессом, шунт закрывается, что приводит к смерти оперируемого в результате печёночной недостаточности.

Если портокавальный анастомоз, наложенным способом “конец в бок”, функционирует нормально, это даёт возможность предотвратить возможное кровотечение из вен в стенках пищевода или желудка.

Шунтирование способствует уменьшению размера селезёнки, а также сужению варикозно расширенных вен.

Неселективные шунты снижают не только портальное давление, но и печёночный кровоток, из-за чего существенно ухудшается функционирование печени.

Частым осложнением после операции является развитие желтухи, отёк лодыжек, печеночная энцефалопатия.

Портокавальное шунтирование – один из способов спасти жизнь больного с обширными и запущенными поражениями печени, особенно если осуществить трансплантацию органа нет возможности. Однако нельзя переоценивать возможности медиков – нередко операция назначается, когда пациент уже находится в наиболее тяжёлом состоянии, когда никто не может гарантировать, что он выживет, поэтому шунтирование рекомендуется проводить в “холодный” период, до развития острых кровотечений в пищеводе, желудке, кишечнике.

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS)

Используйте навигацию по текущей странице

Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное стентирование (TIPS) представляет собой эндоваскулярную операцию по созданию искусственного канала в печени, который обеспечивает отток крови из воротной вены в нижнюю полую вену, минуя пораженную печеночную ткань.

Операция эффективно останавливает кровотечения из варикозных вен пищевода и уменьшает асцит, за счет снижения давления в воротной вене, которое всегда повышено при циррозе печени.

Операция проводится в рентгеноперационной под контролем ангиографии. Во время вмшетельства используются контрастные вещества и ультразвуковое сканирование печени. Средняя продолжительность вмешательства около 2 часов.

Подготовка и обследование для TIPS

Для определения вида портальной гипертензии необходимо выполнить визуализацию структуры печени, проходимость вен воротной системы и определить степень портальной гипертензии и ее риски.

Необходимые методы диагностики:

• УЗИ внутренних органов живота (печени, селезенки, поджелудочной железы) – дают возможность оценить степень поражения печени, выявить опухоли печени и поджелудочной железы, увеличение селезенки.
• УЗИ воротной вены позволяет получить общую информацию о размере и проходимости воротной вены.
• МРТ внутренних органов и вен брюшной полости – в сосудистом режиме позволяет оценить проходимость воротной вены
• Компьютерная томография с ангиографией аорты и венозной фазы – позволяет получить общую оценку воротной системы и варикозных вен в брюшной полости
• Прямая портография (чрезпеченочное введение катетера и контрастирование воротной системы) – заключительный метод диагностики перед вмешательством.

Анестезиологическая поддержка

• За неделю до операции мы переводим пациентов на диету с ограничением белковых продуктов. Это делается для того, чтобы избежать развития энцефалопатии в раннем послеоперационном периоде.
• Накануне вмешательства даются слабительные препараты и ставится очистительная клизма, дается легкий ужин.
• Операция проводится под местной анестезией мест проколов. Анестезиолог присутствует в операционной, для контроля за жизненно-важными функциями организма.
• Пациенту устанавливается мочевой катетер и монитор для измерения артериального давления и снятия ЭКГ.

Как проходит операция

Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование проводится под рентгеноскопическим контролем с использованием ультразвукового сканирования для контроля доступов к сосудам.

Доступ к печеночной вене осуществляется через внутреннюю яремную вену на шее. Для облегчения доступа используется ультразвуковой контроль. После пункции устанавливается проводник и интродьюсер. Проводник с катетером проводятся в нижнюю полую и печеночную вену. После установки катетера в печеночной вене измеряется давление прямым методом, чтобы рассчитать в последующем градиент.

Для поиска ветви воротной вены может использоваться УЗИ навигация, либо проводится пункция печени под УЗИ контролем и проводится контрастное исследование портальной системы с использованием функции roadmap.

После определения целевой воротной вены через катетер в печеночной вене проводится пункция специальной иглой. Проведя последнюю в воротную вену через нее устанавливают проводник и проводят катетер. Проводится контрастирование воротной системы через яремный катетер и замеряется давление в воротной системе.

Через паренхиму печени по проводнику проводится баллон, который затем раздувается создавая канал в печеночной ткани. После извлечения баллона по проводнику проводится специальный стент-графт, представляющий собой трубчатую металлическую сетку покрытую внутри специальным герметичным пластиком.

Таким образом, мы соединяем прямым шунтом воротную и печеночную вену, что способствует снижению давления в воротной системе и предупреждает рецидивы кровотечения.

После измерения давления в воротной системе все инструменты удаляются, а пациент помещается в палату наблюдения.

Возможные осложнения

В руках опытного хирурга частота опасных осложнений составляет менее 1%. Очень редко может развиться внутрибрюшное кровотечение или абсцесс печени.

Чаще встречаются осложнения, связанные с успехом процедуры. Прямой поток крови из кишечника может привести к увеличению поступления в системный кровоток азотистых шлаков и развитие энцефалопатии. Проявления энцефалопатии (тремор, бессоница, спутанность сознания) наблюдаются у 25% прооперированных пациентов, однако у большинства пациентов эти симптомы проходят в течение недели после операции. Для предупреждения энцефалопатии необходимо уменьшить потребление белковой пищи.

Недостаточность кровоснабжения печени – ишемический гепатит является более редким осложнением, так как при портальной гипертензии основное кровообращение печень получает за счет печеночной артерии. Однако в некоторых случаях, создание шунта может вызвать ишемическое повреждение печени с острой печеночной недостаточностью, что может потребовать срочного закрытия шунта.

Редким, но серьезным осложнением является развитие инфекционного процесса в зоне вмешательства, то есть нагноения стент-графта. Для предупреждения подобного осложнения в послеоперационном периоде применяются сильные антибиотики.

Прогноз после TIPS

Важно понимать, что портокавальные анастомозы не лечат цирроз печени, но устраняют опасные для жизни осложнения. Пациенты с функционирующим шунтом имеют меньший риск умереть от желудочно-кишечного кровотечения, однако сохраняется риски связанные с печеночной недостаточности.

В целом TIPS позволяет избежать преждевременного неблагоприятного исхода связанного с кровотечениеми и часто применяется как предварительное вмешательство перед пересадкой печени.

Наблюдение после операции

Контроль за функцией шунта осуществляется как с помощью прямых методов визуализации, так и косвенных.

Из косвенных признаков важным является уменьшение диаметра вен в подслизистом слое перехода из пищевода в желудок. Это позволяет иметь уверенность, что рецидива кровотечения не будет. ЭГДС мы рекомендуем выполнять через неделю и через месяц после вмешательства, а затем раз в 6 месяцев.

При ультразвуковом сканировании отмечается кровоток по шунту и определяется его скорость. Оценивается диаметр воротной вены и размеры селезенки. Так же можно отметить уменьшение асцита. УЗИ рекомендуем выполнять каждые 3 месяца у нашего специалиста.

Через год после вмешательства мы рекомендуем выполнить МСКТ ангиографию брюшной полости с оценкой венозной фазы. При этом хорошо выявляется функционирующий стент.

Метод TIPS в Инновационном сосудистом центре

Сосудистые хирурги Инновационного сосудистого центра с 2004 года занимались проблемой лечения осложнений портальной гипертензии, выполняя открытые портокавальные вмешательства. С 2011 года в нашей клинике появилась возможность выполнять эндоваскулярные операции взамен более опасных открытых вмешательств.

Для операций TIPS мы берем пациентов с печеночной формой портальной гипертензии и осложненной тяжелым варикозным расширением вен пищевода, либо уже после состоявшегося пищеводного кровотечения. После обследования мы принимаем решение о виде оперативного вмешательства.

Операция TIPS

Трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование – TIPS -представляет собой метод, позволяющий с помощью чрескожной пункции яремной вены создавать в печени шунт между воротной и печеночной венами. Трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование (TIPS) представляет собой процедуру, призванную создать новые связи между двумя кровеносными сосудами в печени. Возможно, вам предложат эту процедуру, если у вас очень плохое состояние печенью из-за гепатита , цирроза , асцита и других заболеваний.

Трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование – TIPS -представляет собой метод, позволяющий с помощью чрескожной пункции яремной вены создавать в печени шунт между воротной и печеночной венами. Возможно, вам предложат эту процедуру, если у вас очень плохое состояние печенью из-за гепатита, цирроза, асцита и других заболеваний.

Израильские врачи обладают более чем двадцатилетним опытом лечения методом ТИПС больных с циррозом печени, портальной гипертензией.

Показания для TIPS (ТИПС)

• Портальная гипертензия.
• Острое кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.
• Повторное пищеводно-желудочное кровотечение.
• Рефрактерный асцит (асцит неподдающийся медикаментозной терапии). асцитический синдром
• Печеночный гидроторакс (скопление асцитической жидкости в плевральной полости).
• Синдром Бадда-Киари (сдавление нижней полой вены в инфраренальном отделе узлами регенератами).

Описание процедуры трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование (TIPS)

Вам будет предложено лечь на спину. Вы будете подключены к мониторам, которые будут проверять ваш сердечный ритм и кровяное давление.

Вы, вероятно, получите местную анестезию и успокоительные, чтобы расслабить Вас. Это позволит вам безболезненно перенести процедуру. Или, возможно, вам будет сделана общая анестезия (спит и боль-бесплатно).

Врач вставит катетер (гибкую трубку) через кожу в вену на шее.

• На конце катетера находится медицинский стент – воздушный шар внутри металлической сетки (трубки).
• Используя рентгеновское оборудование, хирург проведет катетер в воротную вену печени.
• Шар будет надут на месте установки стента. Вы можете почувствовать небольшую боль, когда это произойдет в том случае если не была использована полная анестезия.
• Ваш радиолог будет использовать стент для подсоединения воротной вены к одной из ваших печеночных вен.
• В конце процедуры, ваше давление будет измеряться, чтобы убедиться, что портальное давление снизилось.
• После процедуры накладывается небольшой бинт в область шеи. Не требуется наложение швов.
• Процедура занимает около 60 – 90 минут.

Это новый путь позволит крови течь лучше в печени. Это облегчит давление на вены желудка, пищевода, кишечника и печени.

Причины стентирования вен печени

Как правило, кровь, текущую из пищевода, желудка и кишечника сначала проходит через печень. Когда ваша печень имеет большие повреждения вследствии болезней, кровь не может течь через нее легко и в достаточном количестве. Это называется портальной гипертензией (повышение давления и дополнительная нагрузка на воротную вену).

Когда это происходит, пациент испытывает:

• Кровотечение из вен желудка, пищевода, кишечника или варикозные кровотечения
• Накопление жидкости в животе (асцит)
• Накопление жидкости в грудной клетке ( гидроторакс )
• Свертываемости крови в вене, которая несет кровь от печени к сердцу (синдром Бадда-Киари )

Процедура венозного стентирование позволяет крови течь лучше в печени, желудке, пищеводе и кишечнике, а затем обратно к сердцу.

Риски проведения процедуры шунтирования (TIPS)

Потенциальные риски для этой процедуры являются:

• Повреждение кровеносных сосудов
• Лихорадка
• Инфекция, синяки или кровотечения
• Реакция на лекарства или контрастное вещество
• Жесткость, синяки или болезненные ощущения в шее

• Кровотечение в живот
• Блокировка стента
• Перекрытие кровеносных сосудов печени
• Проблемы с сердцем или неправильным сердечным ритмом
• Инфицирование стента

Диагностика до операции шунтирование – процедуры (TIPS)

• Анализ крови (общий анализ крови, электролитов, и почки испытаний)
• Рентгенография грудной клетки, томография или ЭКГ

Всегда сообщайте своему врачу или медсестре:

• Если вы можете быть беременной
• Сообщитне о любых препаратах, которые вы принимаете, даже витамины, добавки или травы, которые Вы купили без рецепта (Ваш врач может попросить вас прекратить принимать препараты для разжижения крови, как аспирин, гепарин, варфарин или за несколько дней до процедуры)

В день операции:

• Не ешьте и не пейте ничего после полуночи в ночь перед операцией.
• Спросите своего врача, какие лекарства вы все равно должны принять в день операции. Выпейте эти препараты с небольшим глотоком воды.
• Примите душ перед ночью или утром в день операции.
• Ваш врач или медсестра скажет вам, когда приехать в больницу.
• Вы должны планировать остаться на ночь в больнице.

После процедуры

После процедуры, вы будете восстанавливаться в больничной палате. Вам будет контролироваться на возможное кровотечение. Вы должны держать голову поднятой.

Вы сможете вернуться домой, когда вы почувствуете себя лучше. Это может быть день после операции.

Многие люди вернуться к своей повседневной деятельности через 7 до 10 дней.

Ваш врач, вероятно, сделает УЗИ после операции, чтобы убедиться, что стент работает правильно.

Вам будет предложено повторить ультразвук через несколько недель, чтобы убедиться, что процедура прошла успешно.

Перспективы (прогноз)

Ваш врач может сказать вам сразу, как хорошо прошла процедура (TIPS). Большинство пациентов выздоравливает хорошо.

Процедура гораздо безопаснее, чем операция и не влечет каких-либо разрезов или швов.

Портокавальное шунтирование при циррозе печени: как подготовиться

Б. Н. Котив, И. И. Дзидзава, В. Л. Белевич, Д. П. Шершень, Д. П. Кашкин, А. В. Смородский,
ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ
г. Санкт-Петербург

В основу настоящего исследования положен анализ клинических наблюдений за 371 больным циррозом печени, которые находились на обследовании и лечении в клиниках общей и госпитальной хирургии ВМедА с 1998 по 2010 годы. Средний возраст составил 48,1+11,8 лет. Варикозное расширение вен пищевода имело место у всех больных. У подавляющего большинства
пациентов (n=356, 95,6 %) установлена III-IV степень варикозной трансформации вен пищевода. Варикозное расширение вен желудка диагностировано у 42 (11,3 %) больных. С острыми пищеводно-желудочными кровотечениями поступил в клинику 91 (24,5 %) пациент. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода в анамнезе имелись у 202 (54,4 %) больных. Большая часть пациентов (n=112, 55,4 %) перенесла два и более эпизодов геморрагий. В зависимости от степени печеночной недостаточности по критериям Child- Pugh пациенты распределились следующим образом: класс А – 21,8 %, класс В –48,8 %, класс С – 29,4 %. Из 371 больного циррозом печени 175 (47,2 %) выполнены различные варианты портокавального шунтирования, эндоскопическое лигирование (ЭЛ) варикозно расширенных вен пищевода в 196 наблюдениях. По неотложным показаниям с целью остановки продолжающегося кровотечения из вен пищевода ЭЛ применялось в 66 случаях, с целью профилактики рецидивов гастроэзофагеальных геморрагий у 57 (29,1 %) пациентов, для предупреждения первого пищеводного кровотечения у 85 (43 %) больных.

Из 66 пациентов с продолжающимися пищеводными кровотечениями практически в половине наблюдений (45,5 %) устойчивый гемостаз удалось достигнуть эндоскопическим лигированием. Источником кровотечения, как правило, были вены в области «палисадной зоны» пищевода. В остальных случаях применить лигирование в качестве экстренного вмешательства для купирования кровотечения не представлялось возможным, так как обильное поступление крови в просвет пищевода не позволяло локализовать источник геморрагии. В этих наблюдениях ограничивались диагностической фиброэзофагогастроскопией с последующей постановкой зонда-обтуратора. Эндоскопическое лигирование в таких случаях выполняли в отсроченном порядке через 6-12 часов после достижения временного гемостаза. В целом эффективность лигирования варикозных вен в остановке острого пищеводного кровотечения составила 93,3 %. В раннем послеоперационном периоде (до момента выписки из стационара) рецидивы геморрагий развились у 8 больных из группы поступивших на фоне продолжающегося кровотечения, летальность составила 10,6 %. В группе больных, которым лигирование выполнялось в плановом порядке, рецидив кровотечения в течение госпитального периода имел место в 5 наблюдениях, случаев летального исхода не было. Ранний послеоперационный период характеризовался отчетливым регрессом степени варикоза. Однако при обследовании в отдаленном периоде (от 1 до 6 месяцев) у 69 (55,2 %) пациентов наблюдалось возобновление варикозного расширения венозных стволов пищевода. Кроме того, в 41 (32,8 %) случае отмечено прогрессирование портальной гипертензивной гастропатии, а у 23 (18,4 %) больных диагностировано развитие варикозной трансформации вен свода желудка.

В отдаленном периоде наблюдения рецидивы пищеводно-желудочных кровотечений развились у 37 (29,6 %) больных циррозом печени. В девяти наблюдениях источником кровотечений были эрозии желудка, как проявление портальной гипертензивной гастропатии тяжелой степени. У 28 (22,4 %) пациентов причиной геморрагии являлись варикозно расширенные вены пищевода. Из них в 9 случаях эндоскопическое лигирование ранее выполнялось по срочным показаниям. Остальным (n=19) наложение латексных колец осуществляли в плановом порядке. Следует отметить, что у 20 пациентов с рецидивом геморрагии эндоскопическое лигирование по различным причинам выполнялось однократно и лишь в 28,5 % достигалась эрадикация вен пищевода повторными сеансами. Основная часть (67,9 %) пищеводных кровотечений имела место через 1 и 3 месяца после предыдущего эндоскопического вмешательства. Кумулятивная доля выживших больных циррозом через год после ЭЛ равнялась 57,3±4,3 %, через два года – 45,4±4,4 %, а трех- и пятилетняя выживаемость составили 38±4,4 % и 33,1±4,7 %, соответственно. Медиана времени выживания находилась в пределах 18±4 месяцев. Столь низкая продолжительность жизни пациентов данной группы объяснятся в первую очередь высокой частотой рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений, развивающихся в отдаленном периоде. При этом не только сами геморрагии являются причиной летального исхода, но и каждый перенесенный эпизод кровопотери провоцирует дальнейшее прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности. Кроме того, в данной группе больных значительную долю случаев исходно представляли пациенты с тяжелой гепатоцеллюлярной дисфункцией – больные класса С по шкале Сhild-Turcotte-Pugh составили 37,9 % наблюдений.

Для оперативной декомпрессии портальной системы у 47,2 % пациентов выполнена селективная разгрузка гастроэзофагеального венозного бассейна при помощи дистального спленоренального анастомоза (ДСРА). При технической невозможности его выполнения, а также при наличии сопутствующего умеренного или тяжелого асцитического синдрома осуществляли частичное шунтирование системы портальной вены, используя различные конструкции анастомозов малого диаметра, из которых основную массу составил мезентерикокавальный Н-анастомоз (84,5 %). В пяти наблюдениях установлен чрезъяремный внутрипеченочный портосистемный шунт. В послеоперационном периоде тромбоз мезентерикокавального Н-анастомоза диагностирован у 6 (8,5 %) пациентов. Случаев тромбоза других видов портокавальных шунтов не было. Пищеводно-желудочные кровотечения развились у 16 больных. В 12 (8,3 %) наблюдениях источником геморрагии были варикозно расширенные вены пищевода. В шести случаях они были обусловлены тромбозом шунта. В пяти наблюдениях кровотечения развились после выполнения дистального спленоренального анастомоза и в одном после спленоренального анастомоза бок-в-бок, что было связано с конструктивными особенностями шунта и постепенным снижением давления в варикозных венах. У трех пациентов в раннем послеоперационном периоде источником геморрагии были эрозии желудка и в одном случае язва двенадцатиперстной кишки. Послеоперационная летальность в результате шунтирующих пособий составила 5,6 %. Клинические признаки энцефалопатии наблюдались у 10 больных с дистальным спленоренальным анастомозом, после различных вариантов частичного шунтирования — у 13 оперированных и купированы назначением диеты, препаратов лактулозы и орнитина. В отдаленном периоде наблюдения отмечен отчетливый регресс степени ВРВП. В 17 (27 %) наблюдениях у пациентов с дистальным спленоренальным анастомозом в отдаленном периоде сохранялась III степень варикозной трансформации вен. Этим больным в плановом порядке дополнительно выполнено эндоскопическое лигирование остаточного варикоза. В отдаленные сроки после оперативной декомпрессии портальной системы рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений и случаев тромбоза шунта ни у одного больного не было. Основной причиной смерти в отдаленном периоде наблюдения явилось прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности. Анализ кривой дожития больных циррозом печени после портокавального шунтирования показал, что кумулятивная доля выживших через год после операции составляет 84,8±3,1 %, через 2 года – 76,7±3,7 %, через 3 года – 68,6±4,2 %. Пяти- и десятилетняя выживаемость были 51,3±4,9 % и 25,8±5,4, соответственно. Медиана времени выживания находилась на уровне 56±4,1 месяцев. Показатели выживаемости не зависели от возраста, половой принадлежности пациентов и этиологии цирроза, а определялись исходной степенью тяжести печеночной дисфункции. Ведущими факторами, определяющими риск прогрессирования печеночной недостаточности и долгосрочную выживаемость больных циррозом печени, являлись скорость плазменной элиминации индоцианового зеленого (8 %/мин), объем печени по данным КТ-волюметрии (1200мл), объемная скорость кровотока по портальной вене (600мл/мин), индекс гистологической активности (9 баллов), тяжесть отечно-асцитического синдрома, уровень креатинина, билирубина и альбумина плазмы крови. Включение дополнительных критериев в алгоритм отбора больных для ПКШ способствовало увеличению выживаемости — 4 года пережили 87,5±9,3 % пациентов.

Таким образом, эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода безусловно является методом выбора лечения острого и профилактики первого гастро-эзофагеального кровотечения портального генеза. Однако частота рецидива геморрагии в ближайшем периоде наблюдения достигает 20 %. С целью повышения эффективности использования данного вмешательства при остром кровотечении целесообразно выполнение ЭЛ в отсроченном порядке после достижения временного гемостаза с применением зонда-обтуратора на период 6-12 часов и создания более благоприятных условий для адекватной оценки эндоскопической картины. Соблюдение такой тактики позволяет снизить частоту раннего рецидива геморрагии до 5,5 %. Для предупреждения развития геморрагий в отдаленном периоде наблюдения необходимо пролонгированное (хроническое) эндоскопическое лечение, включающее повторные курсы лигирования через 1 и 3 месяца после первого сеанса с последующим регулярным динамическим контролем каждые 6 месяцев. При неэффективности эндоскопической эрадикации и с учетом факторов риска прогрессирования печеночной недостаточности показано выполнение одного из вариантов портокавального шунтирования.

Лечение портальной гипертензии. Часть 2

МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Портокавальное шунтирование при внутрипечёночной портальной гипертензии
Множество различных видов портокавальных анастомозов, предложенных за более чем столетнюю историю применения шунтирующих операций, разделяют на три основных типа: тотальное, селективное и парциальное шунтирование.

Тотальное шунтирование осуществляют с помощью сосудистых анастомозов или шунтов большого диаметра, выполняемых между нижней полой и воротной, селезёночной или верхней брыжеечной венами. С его помощью достигается максимальная декомпрессия всей портальной системы, ликвидируют синдром портальной гипертензии и угрозу кровотечения из варикозных вен.

Прямые портокавальные анастомозы между воротной и нижней полой веной выполняют в виде анастомозов «конец в бок», «бок в бок» и «Н»-типа с использованием аутовенозного или синтетического трансплантата (рис. 63-11).

Рис. 63-11. Варианты портокавальных сосудистых анастомозов: а – «конец в бок»; б – «бок в бок»; в – «Н»-тип.

Спленоренальные анастомозы между селезёночной и левой почечной венами также бывают трёх видов, однако наибольшее распространение при тотальном шунтировании получил проксимальный спленоренальный анастомоз с удалением селезёнки (рис. 63-12).

Рис. 63-12. Проксимальный спленоренальный сосудистый анастомоз с удалением селезёнки.
Рис. 63-13. Варианты мезентерикокавальных сосудистых анастомозов: а – «бок в бок»; б – «Н»-типа.

Мезентерикокавальные анастомозы в настоящее время выполняют только в двух вариантах: «бок в бок» и «Н»-типа (рис. 63-13). Первый вариант технически сложен и редко выполним в связи с необходимостью преодоления большого расстояния между верхней брыжеечной и нижней полой веной, поэтому наибольшее распространение получил мезентерикокавальный анастомоз «Н»-типа.

При всех вышеперечисленных анастомозах прекращается антеградный кровоток по воротной вене. При боковых, проксимальном и «Н»-образных анастомозах, помимо шунтирования портальной крови, возможно ретроградное поступление крови из печени через воротную вену в анастомоз и тем самым шунтирование не только венозной, но и артериальной составляющей общего печёночного кровотока.

Несмотря на высокий радикализм, этот тип портокавального шунтирования имеет существенные недостатки, препятствующие широкому клиническому применению. В раннем послеоперационном периоде высока вероятность развития острой печёночной недостаточности и энцефалопатии, которые приблизительно в четверти всех наблюдений приводят к летальному исходу. При проксимальном спленоренальном анастомозе актуальна проблема послеоперационного панкреатита и гнойно-септических осложнений, связанных с удалением селезёнки, играющей важную роль в иммунологической активности организма. В отдалённом периоде 30% пациентов умирает в течение первых 2 лет после операции от прогрессирующей печёночной недостаточности, а у половины развивается тяжёлая степень хронической энцефалопатии, полностью их инвалидизирующая.

В связи с указанными обстоятельствами в последние годы наибольшее распространение получило селективное и парциальное портокавальное шунтирование.

Селективное портокавальное шунтирование, при котором происходит избирательная декомпрессия селезёночного и гастроэзофагального бассейнов, осуществляют с помощью двух видов анастомозов: дистального спленоренального и гастрокавального. Дистальный спленоренальный анастомоз – операция Уоррена (рис. 63-14), несмотря на техническую сложность его выполнения, широко распространён в мире благодаря высокой эффективности в отношении кровотечений из варикозных вен, а также в связи с возможностью сохранения редуцированного воротного кровотока из-за пассажа брыжеечной крови.

Рис. 63-14. Дистальный спленоренальный анастомоз с сохранением селезёнки.

Для сохранения естественной разобщённости желудочно-селезёночного и брыжеечного бассейнов на длительный срок во время выполнения дистального спленоренального анастомоза селезёночную вену мобилизуют по всему периметру на максимально возможном протяжении. Кроме этого, пересекают все венозные стволы, связывающие портальный бассейн с желудком и селезёнкой.

Сохранение воротного кровотока в раннем послеоперационном периоде позволяет снизить вероятность развития острой печёночной недостаточности и энцефалопатии. Основная причина послеоперационной летальности у этих больных – панкреатит, приводящий к тромбозу анастомоза и рецидиву кровотечения из варикозных вен. Это осложнение связана с необходимостью максимальной мобилизации селезёночной вены, что чревато травмой поджелудочной железы. Именно поэтому при затруднениях, связанных с глубоким расположением селезёночной вены в толще поджелудочной железы, следует отказаться от проведения этой операции.

У большинства больных с дистальным спленоренальным анастомозом в отдалённом периоде сообщение между портальным и гастролиенальным бассейном восстанавливается. Это приводит сначала к замедлению, а затем к прекращению воротного кровотока печени. Несмотря на данное обстоятельство, качество и продолжительность жизни этих больных значительно лучше, чем при исходном тотальном портокавальном шунтировании. Очевидно, что при медленной редукции воротного кровотока происходит постепенная адаптация печени к новым условиям кровообращения, позволяющая сохранить её удовлетворительную функцию.

Гастрокавальный анастомоз – не только селективный, но и парциальный анастомоз в связи с малым диаметром анастомозируемого сосуда. Воротный кровоток при таком шунтировании сохраняется как в ближайшем, так и в отдалённом периоде. Эта операция не получила широкого распространения в связи с частым отсутствием желудочных вен достаточного диаметра для создания адекватной декомпрессии гастроэзофагального бассейна и частым тромбированием узких анастомозов.

Парциальное портокавалъное шунтирование осуществляют с помощью анастомозов «бок в бок» и «Н»-типа малого диаметра (8-10 мм), выполняемых с любым сосудом портальной системы, кроме воротной вены. При этом типе операции решают дилемму: с одной стороны, обеспечивают декомпрессию портальной системы, достаточную для регрессии варикоза вен и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений; с другой – сохраняют редуцированный воротный кровоток для поддержания удовлетворительной функции печени. Решение о размере шунта принимают на основании исходных данных портопечёночного кровообращения, следуя при этом принципу – чем выше портальное давление и печёночный кровоток, тем больше размер необходимого анастомоза. Интраоперационное снижение портального давления на 25% обеспечивает регрессию варикозных вен и профилактику пищеводно-желудочных кровотечений в отдалённом периоде.

При выполнении парциального шунтирования перспективно использование современных синтетических протезов, так как сосудистые соустья при анастомозах «бок в бок» и «Н»-типа с аутовенозным трансплантатом имеют тенденцию к увеличению в отдалённом периоде. Из всех вариантов парциальных портокавальных анастомозов лучшими считают спленоренальные, так как в этом случае воротный кровоток сохраняется благодаря пассажу брыжеечной крови, необходимой для поддержания удовлетворительной функции печени, что очень важно для больных с циррозом печени.

Портокавальное шунтирование при внепечёночной портальной гипертензии
Целесообразность портокавального шунтирования у больных с внепечёночной формой портальной гипертензии в настоящее время общепризнана. При технической возможности выполнения портокавального анастомоза необходимо всегда стремиться к проведению этой операции, так как даже при максимальной величине шунта примеров развития гепатопортальной энцефалопатии у этой категории больных нет. Именно поэтому такая операция практически всегда приводит к полному выздоровлению этих, как правило, молодых, трудоспособных людей.

В связи с тем, что у больных с внепечёночной портальной гипертензией практически не бывает одинаковой ангиоархитектоники портальной системы, было предложено более 30 видов анастомозов. Однако преимущество отдают анастомозам «бок в бок» и «Н»-типа с размерами сосудистых соустьев и трансплантатов, превышающих размеры портального сосуда; таким образом, достигается адекватная декомпрессия центрального и периферического концов анастомозируемого сосуда. Достаточно эффективный и наиболее часто выполнимый вид анастомоза у больных с данной патологией – мезентерикокавальный анастомоз «Н»-типа с использованием аутотрасплантата (сегмента внутренней яремной вены) или аллотрансплантата, среди которых предпочтение отдают армированным отечественным сосудистым протезам фирмы «Витафлон».

Осложнения портовакальных анастомозов у больных с циррозом печени и вне- печёночной гипертензией:
• острый панкреатит (при выполнении дистального спленоренального анастомоза);
• тромбоз портокавального анастомоза;
• рецидив пищеводно-желудочного кровотечения.

Кроме того, для больных с циррозом характерны ещё два осложнения: печёночная недостаточностъ и острая гепатопорталъная энцефалопатия, которые нередко заканчиваются летальным исходом.

Послеоперационная летальность при внепечёночной портальной гипертензии составляет 0,5-2,0%, у больных циррозом печени в группе «А» – 3-8%, в группе «В» – 12-15%. Пятилетняя выживаемость у больных с внепечёночной гипертензией составляет 90-95%, у больных циррозом печени группы «А» – 60-70%, группы «В» – 30-40%.

Портокавальное шунтирование при болезни Киари
Выполнение шунтирующих операций при этой патологии возможно только при отсутствии сужения нижней полой вены и нормальном давлении в ней, когда нарушена проходимость только печёночных вен (болезнь Киари). В этом случае декомпрессивная операция способствует уменьшению отёка ткани печени, улучшению в ней микроциркуляции и уменьшению асцита. Однако в острой стадии шунтирование малоперспективно в связи с тяжестью состояния больных, до хронической стадии они доживают редко. Именно поэтому портовакальное шунтирование при болезни Киари выполняют нечасто.

При сочетанном поражении печёночных вен и нижней полой вены со значительным повышением в ней давления портокавальное шунтирование теряет смысл, а шунтирование воротной вены в правое предсердие с помощью синтетических протезов – очень сложное и редкое хирургическое вмешательство.

А.К. Ерамишанцев, А.Г. Шерцингер, Е.А. Киценко