Пластика пищевода: показания, методы, подготовка

Бужирование пищевода: когда показано, методы, ход, результат

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии для Операция.Инфо ©

Бужирование – это метод исследования проходимости и расширения полых трубчатых органов и естественных сообщений в организме с помощью специальных зондов. Буж (франц. bougie) – зонд, тонкий гибкий стержень. В практической медицине наиболее распространено бужирование пищевода, мочеиспускательного канала, шейки матки, слуховой трубы и некоторых других органов.

Суть метода: под воздействием давления бужа просвет суженных участков постепенно расширяется.

Показания для бужирования пищевода

Бужирование пищевода применяется при его сужении (стриктуре). Такая ситуация возникает:

• При врожденных сужениях пищевода.
• После ожогов едкими веществами (кислотой, щелочью).
• После термических ожогов.
• При деформации просвета пищевода рубцами вследствие травмирования его инородными телами, медицинскими приборами.
• При рубцах, сформированных после язвенных эзофагитов.
• При опухолях пищевода или средостения.
• Последствия перенесенных инфекционных заболеваний (туберкулез, актиномикоз, сифилис и др.)

Сужения пищевода могут быть единичными и множественными. В основном они локализуются в местах физиологических сужений (над диафрагмой, в месте перехода глотки в пищевод, в месте бифуркации трахеи). По форме они могут быть линейными, кольцевидными, туннельными.

Стенозы после химических или механических повреждений формируются через 6-10 недель. В это время начинают проявляться симптомы (нарушение глотания пищи). Если не принимать меры, процесс может осложниться полной облитерацией пищевода и непроходимостью его не только для пищи, но и для жидкости.

Бужирование пищевода при правильном его проведении эффективно в 80-90% случаев.

Диагностика

Для диагностики стенозов пищевода существует два основных метода – это рентгеноскопия пищевода с контрастированием и эзофагоскопия.

Рентгеноскопия позволяет определить диаметр стенозированного участка, его форму и протяженность. Рентгеноскопия проводится вертикально в двух проекциях (прямой и правой косой).

Эзофагоскопию при стенозах иногда нельзя провести полностью, в случаях выраженного сужения она проводится только до места стеноза, позволяет определить диаметр входа в суженную часть, состояние слизистой оболочки, наличие язв, рубцов.

Эзофагоскопия проводится не только при наличии симптомов дисфагии (затрудненного глотания). После ожогов пищевода к 7-9 дню у пациента может наступить улучшение глотания на фоне уменьшения отека. Но это так называемый «период мнимого благополучия», врачи знают об этом и в этот период очень важен эндоскопический контроль состояния слизистой оболочки.

Если имеется только поверхностное катаральное воспаление эпителия, риска развития стеноза нет и пациент может быть выписан домой. Если же вовлечен подслизистый слой, определяются эрозии, язвы, фибринозный налет, то такому больному показано раннее профилактическое бужирование в связи с риском развития рубцового стеноза.

Виды бужирования

1. Профилактическое бужирование.Проводится с целью профилактики развития стеноза, когда рубец только начинает формироваться. Начинать его целесообразно с 7-го по 10-й (максимум 12-й) день от ожога.
2. Лечебное бужирование. Его проводят при уже сформировавшемся стенозе (через два месяца после повреждения).

Начинать бужирование после 12-го дня после ожога не рекомендуется, так как в этот период происходит массивное отторжение некротизированных тканей и образование язв, из-за этого велика вероятность прободения пищевода. Если в этот период развиваются симптомы пищеводной непроходимости – это прямое показание к наложению гастростомы.

Подготовка к бужированию

Само по себе лечение ожога пищевода можно назвать подготовкой к бужированию. Проводятся обезболивание, дезинтоксикация, антибиотикотерапия, прием обволакивающих средств, для уменьшения образования грануляций назначаются стероидные гормоны.

При развитии почечной недостаточности после приема уксусной кислоты проводится гемодиализ.

Питание в этот период обычно парентеральное, при возможности глотать – прием жидкости и жидкой пищи.

При развитии симптомов полной непроходимости пищевода накладывается гастростома.

Позднее лечебное бужирование обычно не требует особой подготовки, необходимо только предварительное эндоскопическое обследование. При обострении эрозивно-язвенного эзофагита проводится его лечение.

схема бужирования пищевода

Противопоказания

1. Пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи.
2. Прободения пищевода.
3. Кровотечение.
4. Сепсис.
5. Полная непроходимость пищевода
6. Нарушения свертывания крови.

Относительные противопоказания:

• Обострение эзофагита.
• Развитие медиастинита.
• Злокачественные новообразования.
• Психические нарушения.
• Тяжелые соматические заболевания.
• Дивертикулы пищевода.

Методики бужирования пищевода

1. Бужирование «вслепую» без рентгенологического и эндоскопического контроля.
2. Бужирование по струне-проводнику.
3. Бужирование под эндоскопическим контролем.
4. Бужирование «без конца» за нить.
5. Ретроградное бужирование через гастростому.

Что из себя представляет пищеводный буж

Пищеводный буж – это трубка длиной 70-80 см, изготовленная из различных материалов. В настоящее время применяются металлические бужи, а также бужи из пластмассы.

Бужи выпускаются комплектом. В набор входят бужи различного диаметра (от 3 мм до 1,5 см), проводники, чистящие приспособления. Бужи в комплекте калиброваны по шкале Шарьера, где каждый номер больше предыдущего на 0,3 мм.

Буж имеет коническую форму или же предусмотрены сменные наконечники (оливы) различного диаметра.

В настоящее время применяются в основном эластичные рентгенконтрастные бужи из поливинилхлорида, имеющие внутри канал для проводника. Такие бужи при нагревании смягчаются, становятся достаточно гибкими и несут меньший риск повреждения стенок пищевода.

Стерилизуют такие бужи погружением в антисептический раствор.

Есть бужи, имеющие по периметру манжетку, раздуваемую воздухом.

Бужирование вслепую

Перед бужированием проводят еще раз эндоскопическое обследование.

Бужирование делают утром натощак через день. Первые несколько процедур проводят местную анестезию глотки спреем или гелем с лидокаином. В последующем анестезия, как правило, не требуется, так как пациент быстро привыкает к данной процедуре.

Буж перед использованием погружается в горячую воду для размягчения, смачивается растительным маслом или глицерином для лучшего скольжения.

Пациент сидит на стуле, голову немного наклоняют вперед, дыхание через нос.

Врач надавливает пальцами левой руки на корень языка и плавно вводит буж в пищевод и в желудок.

Начинают процедуру с бужа, который свободно проходит в просвет стеноза, затем вводят буж большего диаметра. За одну процедуру рекомендовано вводить не более 2-3 бужей, с разницей не более 2 номеров. Если новый калибр бужа проходит с затруднением, возвращаются к прежнему номеру.

Буж оставляют в пищеводе на 2-3 минуты, затем плавно извлекают.

Так постепенно с каждой процедурой увеличивают диаметр вводимых зондов, а также время их нахождения в пищеводе (до 10-15 минут).

Периодически проводится контрольная рентгеноскопия с барием.

Слепое бужирование удобно тем, что больной (при отсутствии неврологических и психических нарушений) может научиться делать его самостоятельно, что значительно облегчает ему плановое амбулаторное бужирование.

При появлении болей, кровянистых выделений, повышения температуры тела бужирование временно прекращается.

Бужирование по струне-проводнику

Это наиболее распространенный и наиболее безопасный способ расширения стриктур пищевода. Применяется у лиц с эксцентрично расположенным, извитым каналом стеноза, выраженным супрастенотическим расширением. У таких пациентов введение гибкого зонда вслепую вызывает затруднения и чревато прободением стенок пищевода.

Струна-проводник – это стальная проволока диаметром около 0,7 мм, имеющая на конце пружинку с гладким наконечником.

Суть метода: по каналу стеноза сначала проводится струна-направитель, а затем по ней – полый пластмассовый буж. Жесткий металлический проводник не дает гибкому бужу согнуться или отклониться в сторону.

Струна может быть введена несколькими способами:

• Под рентгенологическим контролем без применения эндоскопа.
• Через биопсийный канал фиброэндоскопа.
• По гибкому проводнику, диаметром 0,7 мм, предварительно проведенному через эндоскоп.
• Привязанная за конец предварительно проглоченной нити.

Бужирование по нитке

Бужирование пищевода по нитке требует предварительного наложения гастростомы.

Сначала в желудок вводится шелковая нить. Она может быть введена несколькими способами:

1. Проглатыванием.
2. Сверху через эндоскоп.
3. Ретроградно через гастростому.

Обычно нить проглатывают. Для этого к концу нити привязывают грузик (бусину), больной ее глотает, запивает большим количеством воды. Вода проталкивает бусину с нитью в желудок, ее выводят наружу через гастростому.

К ротовому концу нити привязывают буж и тянут за желудочный конец. Диаметр бужей также постепенно увеличивается. Нить оставляется в пищеводе для этих целей на длительное время, конец ее обычно закрепляется за ухом.

Иногда по показаниям буж привязывается к желудочному концу нити и тянется за ротовой конец. Это ретроградное (противоположно направленное) бужирование.

Схемы бужирования

Частота и продолжительность бужирования индивидуальна для каждого пациента.

Схема профилактического бужирования примерно такова: 3 месяца – 3 раза в неделю, 3 месяца – 2 раза в неделю, 3 месяца – 1 раз в неделю, 3 месяца – 1 раз в 2 недели. В общей сложности получается год.

Могут быть и другие схемы, они зависят от состояния пациента, выраженности стеноза, опыта и предпочтений врача.

Некоторые врачи назначают бужирование ежедневно, зонд может оставаться в пищеводе до 2-3 часов, некоторые практикуют методики оставления бужа на всю ночь.

Около 6 месяцев пациент находится в стационаре под контролем медперсонала, затем может быть выписан на амбулаторное лечение.

Питание пациента со стенозом пищевода осуществляется в соответствии с его проходимостью. Вначале это будет только жидкая и полужидкая пища. По мере расширения просвета пищевода возможно добавление и твердой пищи небольшими порциями. Твердая пища служит дополнительным фактором бужирования пищевода.

В ряде случаев питание осуществляется через гастростому.

После расширения просвета до диаметра максимального бужа пациенты переводятся на поддерживающее бужирование максимальным бужом 1 раз в 2-3 месяца на протяжении 2-3 лет.

Осложнения при бужировании пищевода

Возможны следующие осложнения:

• Перфорация и разрыв пищевода (до 11% случаев). Чаще всего возникает при использовании металлических бужей, при слепом зондировании гибкими зондами, при ранении металлической струной-направителем, при форсированном бужировании.
• Кровотечение. Возникает при травмировании бужом изъязвленных стенок пищевода.
• Обострение эзофагита. В разные периоды и в разной степени выраженности это осложнение встречается почти у всех пациентов. При появлении симптомов воспаления пищевода бужирование нужно на время прекратить.
• Рестеноз. На фоне постоянно рецидивирующего или вялотекущего эзофагита происходит развитие новой рубцовой ткани, что приводит к повторным сужениям просвета пищевода. Для профилактики рестенозов иногда используются пищеводные стенты – как рассасывающиеся, так и металлические.
• Хронический склерозирующий медиастенит.

Бужирование у детей

Причинами сужения пищевода у ребенка чаще всего бывает:

1. Врожденная аномалия.
2. Термические или химические ожоги.

Особенности бужирования пищевода у детей.

• Бужирование у детей проводят только мягкими эластичными зондами.
• Минимальный диаметр первого бужа выбирают в соответствии с возрастом ребенка.
• У детей бужирование проходит почти безболезненно, поэтому анестезия, как правило, не требуется.
• Для фиксации ребенка заворачивают в простынь и удерживают его голову.
• Каждый день бужировать детей нельзя. Максимальная частота – 3 раза в неделю.
• Весь курс бужирования ребенок находится в стационаре под наблюдением врачей.
• Вовремя начатое раннее профилактическое бужирование у детей дает почти 100% эффект.

Видео: бужирование доброкачественных стенозов пищевода у детей

История хирургии пищевода. Различные методы пластики

В дальнейшем пластика пищевода целым желудком в течение многих лет успешно разрабатывалась японским ученым K.Nakayama. Поэтому этот вид эзофаго-пластики в литературе часто называют операцией Киршнера—Накаяма.

Однако подкожная или внутри грудная субтотальная пластика целым желудком имеет свои недостатки. В зависимости от телосложения, а также и от особенностей питания желудок может иметь различную форму и размеры, иногда препятствующие формированию трансплантата достаточной для проведения на шею длины. Кроме того, у такого трансплантата существуют опасные зоны, в которых из-за недостаточности кровоснабжения может возникнуть некроз: это малая кривизна, кардия и дно желудка.

В 1923 г. Rutkowski в эксперименте разработал пластику пищевода изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка с питанием за счет правой желудочно-сальниковой артерии (остальные отделы желудка оставались на месте). В клинике подобную операцию впервые выполнил J.L.Lortat-Jacob в 1949 г. При раке кардии он произвел резекцию нижней трети пищевода, кардии, малой кривизны и дна желудка, выкроив таким образом изоперистальтическую желудочную трубку с наложением эзофагогастроанастомоза. В 1938 г. Ogilvie и в 1948 г. Mes предлагали формировать изоперистальтическую желудочную трубку с включением в нее дна желудка до угла Гиса, что позволяло получить трансплантат большей длины.

В 1962 г. K.Nakayama для улучшения кровоснабжения такого трансплантата предложил выкраивать его, удаляя селезенку, а культю селезеночной артерии анастомозировать с одним из сосудов шеи. В 1950—1952 гг. J.Boerema также разрабатывал эзофагопластику изоперистальтическим стеблем, сформированным из большой кривизны желудка с питанием за счет правых желудочно-сальниковых сосудов.

Другой важный вопро.с суб- и тотальной кишечной или желудочной эзофагопластики — путь проведения трансплантата для соединения его на шее с пищеводом или глоткой. На протяжении долгого времени единственным был подкожный (антеторакальный) путь. В 1896 г. Levi разработал в эксперименте методику шейно-медиастинального туннелирования, выделяя верхний отрезок пищевода через разрез на шее, а нижний —через разрез в диафрагме. В 1912—1913 гг. Ach, Rech и другие безуспешно пытались применить такую методику удаления пищевода в клинике.

С 1913 г. W.Denk разрабатывал в эксперименте на животных и трупах подобную методику мобилизации пищевода из лапаротомн трансдиафрагмально-шейного доступа. В 1921 г. W.Kummel у 2 больных пытался провести мобилизованный желудок на шею через заднее средостение, но неудачно. Впервые метод удаления пищевода по Levi был успешно применен в клинике К.П.Сапожковым в 1929 г. С этого же года А.Г.Савиных стал применять свою методику диафрагмокруротомии для резекции кардии (или гастрэктомии) и нижней трети пищевода при раке.

В 1944 г. А.Г.Савиных первым сообщил об успешном удалении рубцово-суженного пищевода абдомино-цервикальным (трансдиафрагмальным или, точнее, трансхиатальным) доступом с одномоментной заднемедиастинальной пластикой тонкой кишкой. Для этой операции А.Г.Савиных сконструировал специальные особо длинные инструменты, которые облегчали мобилизацию пищевода. По данной методике с 1946 по 1960 г. было выполнено 60 тонкокишечных пластик, при этом умерло 6 больных.

В 1908 г. В.П.Вознесенский в эксперименте разработал заднемедиастинальную пластику пищевода тонкой кишкой, использовав доступ по Насилову. В 1946 г. отечественный ученый Н.И.Еремеев после экспериментов на трупах впервые осуществил загрудинную кишечную пластику пищевода, проведя трансплантат на шею в переднем средостении, но операция закончилась неудачно: больной умер от ущемления трансплантата в дефекте медиастинальной плевры.

Первую удачную операцию такого рода Н.И.Еремеев выполнил в 1949 г. Об аналогичном способе проведения кишечного трансплантата в 1950 г. сообщили канадские хирурги R.Robertson и T.Sarjeant. Из-за частого повреждения плевральных листков при формировании канала в клетчаточном пространстве переднего средостения в клинике А.Г.Савиных с 1954 г. стали формировать загрудинный предфасциальный тоннель, отслаивая от задней поверхности грудины внутригрудную фасцию. В 1957 г. подобную методику описал также АН.Мачабели. Это позволило до минимума свести случаи повреждения медиастинальной плевры, которая оказывается защищенной прочной фасциальной пластинкой.

Вопрос антеторакального или загрудинного расположения трансплантата актуален и для желудочной эзофаго пластики, которую чаще выполняют при раке пищевода после его резекции или одновременно с ней. А.А.Русанов, Ю.Е.Березов, В.И.Попов располагали желудочный трансплантат антеторакально. В то же время О.М.Авилова (1964) рекомендовала загрудинную желудочную эзофаго пластику, указывая, что возможное сдавление желудка в подкожном канале может приводить к нарушению кровообращения, некрозу проксимального конца с развитием несостоятельности анастомоза с пищеводом.

В 1949 г. И.Г.Скворцов описал методику проведения трансплантата на шею в заднем средостении без удаления собственного обожженного пищевода. Он рекомендовал формировать заднемедиастинальный тоннель вдоль передней стенки пищевода.

Проведение искусственного пищевода на шею через плевральную полость было предложено и осуществлено А.А.Шалимовым в 1951 г. С 1952 г. П.И.Андросов стал проводить кишечный трансплантат на шею через правую плевральную полость впереди легкого, используя, кроме лапаротомии и разреза на шее (чаше справа), небольшой торакотомный доступ.

В 1956 г. П.И.Андросов и независимо от него Г.Г.Караванов и Я.С.Валигура доложили о разработанной ими внеплевральной позадиреберной эзофагопластике. При этом П.И.Андросов в месте торакотомного разреза отслаивал тупым путем париетальную плевру и считал эту методику особенно приемлемой при облитерации плевральной полости. В то же время Г.Г.Караванов и Я.С.Валигура предлагали делать поднадкостничную резекцию ребра сбоку от грудины и отслаивать плевру от задней поверхности ребер вместе с внутригрудной фасцией, таким образом формируя канал от брюшной полости до шеи.

Внутриплевральная (сегментарная) эзофагопластика предложена и выполнена С.П.Федоровым в 1908 г. Впервые в клинике трансплевральная резекция пищевода при раке была успешно осуществлена в Америке Sweet, Adams и Phemister в 1938 г., а в нашей стране — Б.В.Петровским в 1946 г. С.С.Юдин стал широко применять внутриплевральную шунтирующую тонкокишечную эзофагопластику при ожоговых стриктурах начиная с 1948 г.

Способ резекции пищевода при раке через левосторонний трансплевральный доступ с одномоментной пластикой желудком описан в 1946 г. J.H.Garlock, уже имевшим к тому времени опыт 15 вмешательств. При операции мобилизуют пищевод от диафрагмы до дуги аорты, диафрагму рассекают, желудок выводят в плевральную полость, пораженный участок пищевода резецируют и накладывают эзофагогастроанастомоз.

Американские ученые D.Churchill и R.H.Sweet в 1942 г. опубликовали монографию о трансторакальных резекциях пищевода и желудка при раке, в которой укреплялось мнение хирургов о преимуществах трансплеврального подхода к пищеводу. В 1946 г. L.Lewis предложил свою методику резекции и пластики пищевода: срединная лапаротомия для мобилизации и резекции проксимальной части и малой кривизны желудка и правосторонняя торакотомия для мобилизации и резекции пищевода с эзофагогастростомией в правой плевральной полости при второй операции. В 1948 г. MacManus рекомендовал выполнять подобную операцию одномоментно.

В 1958 г. японские ученые S.Katsura, Y.Ishikawa и G.Okayama сообщили 6 выполненных ими подобных операциях сегментарного замещения резецированного при раке грудного отдела пищевода петлей тонкой кишки на длинной сосудистой ножке. При рубцовых послеожоговых стриктурах грудного отдела пищевода, нижняя граница которых располагается выше кардии, т.е. когда сохранен дистальный отрезок пищевода и кардиальный сфинктер, Т.А.Суворова и Р.А.Тощаков в 1962 г. предложили шунтирующую тонко- или толстокишечную пластику по типу «чемоданной ручки», при этом сравнительно короткий трансплантат выкраивают также на длинной сосудистой ножке.

Однако подобные операции имеют серьезный недостаток: даже частичная несостоятельность пищеводного анастомоза в плевральной полости, как правило, служит причиной летального исхода. Еще в 1949 г. отечественный ученый И.Г.Скворцов высказал смелую мысль о том, что при раке желудка с переходом на пищевод необходимо удалять не только желудок с нижним отрезком пищевода, но и весь грудной отдел пищевода с тем, чтобы вынести анастомоз с кишечным трансплантатом на шею — в этом случае его несостоятельность не будет грозить такими серьезными последствиями. Как показало время, такой подход оказался правомочным и сейчас завоевал много сторонников во всем мире.

В 1952 г. В.И.Попов и В.И.Филин описали методику сегментарной пластики шейного отдела пищевода участком тонкой кишки на длинной сосудистой ножке. С 1958 г. В.И.Попов и В.И.Филин, а за рубежом Seidenberg, Rosenack, Hurwitt, Som в эксперименте и клинике разрабатывали наиболее передовую для того времени операцию замещения шейного отдела пищевода свободным сегментом кишки с наложением сосудистых анастомозов. В.И.Филин соединял радиальные сосуды трансплантата с левыми подключичными артерией и веной. При этом для профилактики некроза свободного трансплантата В.И.Попов применял в послеоперационном периоде инфузию оксигенированной крови через культю верхнего радиального сосуда в течение 3—5 дней.

Идея дополнительного кровоснабжения тощекишечного трансплантата с использованием внутренней грудной артерии принадлежит отечественному хирургу Е.Ю.Крамаренко. Об этом способе он сообщил в 1926 г. на XVIII съезде российских хирургов. Только в 1947 г., т.е. на 20 лет позже, американские хирурги W.P.Longmire и M.M.Ravitch провели подобную операцию в клинике. П.О.Андросов, успешно занимаясь данной проблемой, предложил ряд усовершенствований по улучшению кровоснабжения тощекишечного трансплантата с использованием правой желудочно-сальниковой и средней толстокишечной артерий. В 1950 г. он описал методику формирования дополнительного сосудистого анастомоза трансплантата с помощью оригинального отечественного сшивающего аппарата АСЦ-4.

В то же время В.И.Колесов предлагал срединную стернотомию для укладывания трансплантата в переднем средостении и создания более благоприятных условий для наложения анастомоза между радиальным сосудом тонкокишечного трансплантата и внутренней грудной артерией.

Во время второй мировой войны отечественные хирурги приобрели большой опыт в торакальной хирургии, что позволило им уже в первые послевоенные годы успешно выполнить десятки операций при раке, Рубцовых стриктурах и травмах пищевода. За большой вклад в разработку этой проблемы в 1953 г. В.И.Казанскому, Б.В.Петровскому и Е.Л.Березову была присуждена Государственная (Сталинская) премия. Именно в 50-е годы в нашей стране и за рубежом были достигнуты первые крупные успехи в хирургии пищевода. В клиниках А.И.Казанского, Н.Н.Петрова, С.С.Юдина, А.Г.Савиных, Е.Л.Березова, Б.В.Петровского, Б.А.Петрова, А.А.Полянцева, А.А.Русанова и других отечественных хирургов появились статистики сотен операций на пищеводе при различных его повреждениях и заболеваниях.

В настоящее время хирургия пищевода вступила в новый этап развития. Благодаря совершенствованию различных отраслей медицины, а также техники и технологии стала возможной свободная пересадка сегмента тонкой или толстой кишки на микрососудистых анастомозах на шею и в грудную полость. Все большее распространение получает экстирпация пищевода при раке с мобилизацией его в заднем средостении с помощью торакоскопической техники. В нашей стране хирургия пищевода наиболее успешно развивается в Научном центре хирургии РАМН, Онкологическом научном центре РАМН им. Н.Н.Блохина, Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена, Московском НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, в Институте онкологии им. Н.Н.Петрова в Санкт-Петербурге и других ведущих клиниках России.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов

Пластика пищевода

Пластика пищевода – процедура по замещению удаленного тракта или отдельных его частей. Она может быть произведена сразу после резекции или отложена на определенный срок (обычно на 4-6 месяцев). Процедура является довольно сложной и поэтому ее стоимость не дешевая. Цена варьируется от 60 000 до 150 000 рублей.

Показания к проведению

Операцию по пластике пищевода назначают в следующих случаях:

1. Атрезия пищевода – когда наблюдается большой диастаз. Если отсроченный анастомоз не получилось наложить или он был наложен, но неудачно (возникновение эзофагостомии).
2. При каустическом ожоге желудка, если бужирование не дало должного результата.
3. Травмирование пищевода из-за продолжительного пребывания в нем постороннего предмета.
4. Опухоли пищевода.
5. Нарушения двигательной функции.

Существует 4 вида хирургического вмешательства:

• толстокишечным трансплантатом;
• желудочной трубкой;
• тощекишечным трансплантатом;
• мобилизация желудка в грудину.

Последний способ является самым популярным в наши дни. Этот метод имеет ряд преимуществ перед прочими. Схему и технику проведения оперативного воздействия подбирает врач исходя из вида и запущенности заболевания, а также индивидуальных особенностей пациента.

Противопоказания

Делать операцию на пищевод нельзя в следующих случаях:

• наличие острых инфекционных заболеваний или обострение хронических патологий;
• плохая свертываемость;
• декомпенсированный сахарный диабет;
• заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной системы, печени, почек (в особенности при сосудистой и дыхательной недостаточности);
• послеоперационный период после полостного хирургического вмешательства;
• беременность (если патологическое состояние не угрожает жизни будущей матери);
• при злокачественном новообразовании к противопоказаниям относится неоперабельность опухоли;
• когда больному более 60 лет;
• лишний вес или, наоборот, чрезмерная истощенность.

Подготовка пациента

Перед операцией в обязательном порядке назначаются следующие диагностические обследования:

• общий анализ мочи и крови;
• биохимический анализ;
• коагулограмма;
• ЭКГ;
• флюорограмма;
• консультации терапевта и специалиста по профилю при хроническом заболевании.

Для подбора метода проведения операции и ее объема при тяжелых патологических состояниях необходимо сделать следующие исследования:

• рентгенографию;
• ФГДС;
• исследование кислотности пищевого комка в пищеводе и желудке на протяжении суток;
• манометрию;
• эндоскопическое УЗИ;
• КТ или МРТ.

Чтобы операция прошла успешно, перед ее проведением нужно перевести в стадию ремиссии все имеющиеся хронические патологии. Перед хирургическим вмешательством запрещается проходить курс лечения кроверазжижающими препаратами и медикаментами для снижения тонуса мышечных волокон. Также за месяц до проведения операции нужно отказаться от курения.

Этапы проведения

Ход хирургического вмешательства:

1. Совершается лапаротомия. На шее делают элиптоидный надрез эзофагостомы или «низкий» поперечный правосторонний, левосторонний – для выделения шейного отдела пищевода. В некоторых случаях может быть нужна торакотомия.
2. Желудок выводится через разрез. Отверстие зашивается. Мобилизуют желудок по большой и малой кривизне. При этом не задевают аркады правой желудочно-сальниковой и желудочной артерий.
3. Перемещение продолжают проксимально. При этом перевязывают и пересекают короткие сосуды между дном желудка и селезенкой, левые желудочные артерию и вену.
4. При большом диастазе культю дистального отдела пищевода мобилизуют из заднего средостения при помощи пересечения диафрагмально-пищеводной оболочки. Пересекают передний и задний стволы блуждающего нервного окончания. Пищевод отсекают на уровне пищеводно-желудочного перехода и дефект в желудке ушивают.
5. Совершают пилоропластику. Эзофагогастроанастомоз имеет расположение на «вершине» дна желудка. Различными нитями делаются 2 шва.
6. Из шейного надреза мобилизуют пищевод. Возвратный гортанный нерв при этом не задевают.
7. Медиастинальный туннель создают от превертебральной фасции. Выделение производится сверху в заднем средостении кзади от трахеи и вниз, снизу в превертебральном пространстве позади сердечного органа.
8. Применяя швы-держатели в качестве проводников, желудок выводят вверх через пищеводное отверстие и туннель в заднем средостении, пока его дно не станет видно.
9. Однорядный анастомоз между шейным отделом пищевода и дном желудка накладывают нитью специальным инструментом. Перед завершением сшивания передней губы анастомоза в желудок проводят назогастральную трубку. Накладываются швы. Устанавливается мягкий резиновый дренаж на шею

Операция в большинстве случаев проходит успешно. Число смертельных исходов составляет всего 5%.

Послеоперационный период

В первую неделю реабилитации пациент ослаблен. Он не может самостоятельно питаться. Его кормят через специальную трубку. Первые несколько недель прооперированный находится под присмотром медицинского персонала. Это помогает избежать осложнений.

Если врачи отмечают, что пациент идет на поправку, в его рацион добавляется мягкая, а потом и твердая еда. Между приемами пищи нужно делать специальную дыхательную гимнастику для восстановления тонуса кардиального сфинктера. Пациенту дается стимул-спирометр. Таким образом получается отследить нагрузку и при необходимости ее увеличить.

Возможные осложнения

После операции на пищевод нужно быть готовым к тому, что хирургическое вмешательство может привести к следующим неблагоприятным последствиям:

• образование тромбов;
• кровоизлияние;
• проникновение инфекционных микроорганизмов;
• сердечная недостаточность при проведении оперативного воздействия;
• аллергия на анестезирующие медикаменты;
• нарушения в дыхательном процессе.

При открытой операции на пищевод риск осложнений несколько ниже. Однако могут возникнуть следующие:

• поражение легочного органа;
• попадание инфекции в грудную полость;
• механическое повреждение соседних органов;
• закрытие прохода между пищеводом и желудком.

Кишечник может начать отторгать продукты питания. Это связано с тем, что после операции образуется желудочная недостаточность (потеря способности усваивать жиры и глюкозу). Называется такое патологическое состояние демпинг-синдромом. Его лечением занимается врач-диетолог. Как правило, достаточно полугода, чтобы организм смог перестроиться к новому образу жизни.

Пластика пищевода

Пищевод – это пищевой проводник. Если пищевод не имеет патологических процессов и нормально функционирует, то пища легко проходит в желудок.

Если вдруг у пациента диагностировали серьезную патологию, при которой требуется изменить структуру пищевода, то врачи должны сделать все, чтобы его сохранить. Если у врачей нет такой возможности, то необходимо пищевод чем-то заменить. Для этого и существует пластика пищевода.

Когда пациентам показана пластика пищевода

Существует несколько моментов, когда специалисты назначают пациенту пластику пищевода. В первую очередь она показана пациентам, у которых врожденное отсутствие или приобретенное заращение естественных отверстий и каналов в пищеводе. Также врач назначает пластику при повреждениях пищевода, которые вызваны длительным нахождением в нем инородного предмета.

Зачастую подобные операции назначаются из-за ожогов, которые выступают в виде диффузного лейоматоза и воспалительных псевдоопухолей. Еще одним показанием к пластике пищевода выступает расстроенная активная двигательность стенок пищевода.

Что такое пластика пищевода

При проведении операции по пластике пищевода специалисты вставляют так называемый “пищеводный трансплантат”. Он обязательно должен быть прямым и без резких изгибов.

Если трансплантат не будет соответствовать подобным характеристикам, то пациенту регулярно нужно будет проходить эзофагоскопию (диагностика внутренних стенок пищевода путем введения эзофагоскопа) и дилатацию. Как правило, основная цель трансплантата – выполнять функции пассивного проводника.

Какой бы ни была пластика, очень важно, чтобы создался обратный ток содержимого из желудка в сам трансплантат. Поэтому лучшее замещение пищевода – это то, которое полноценно соединяет пищеводно-желудочный отдел с отделом пищевода.

Очень важно, чтобы пластика была качественной, так как необходимо избежать бужирования отдельных элементов пищевода.

В медицинской практике существует три основных методики пищеводной пластики, а именно:

• установка толстокишечного трансплантата;
• установка желудочной трубки;
• установка тощекишечного трансплантата.

Нередки случаи, когда врачи перемещают желудок в область грудной клетки.

Сегментарная пластика пищевода по методике Г. Е. Островерхова и Р. А. Тощакова

В основе данной методики перед специалистами стоит задача иссечь из тонкой кишки сегмент необходимого размера, который будет иметь одну или две сосудистые ножки. Иссеченный сегмент нужно соединить с гранью пищевода, где проводилось резецирование. Таким образом восстановится полноценное и непрерывное функционирование пищеводной трубки.

В начале операции специалисты разрезают и вскрывают область брюшной полости и находят участок кишки, где наиболее выражены аркады и кишечные артерии. Участок должен быть не менее 9 сантиметров. Сосуды, которые отходят от аркад, перевязываются на расстоянии 30 сантиметров, затем проводят саму операцию.

В ходе операции врачи могут уменьшить или увеличить пищевод. Все зависит от того, какой объем резецированного участка пищевода.

Пластика пищевода с помощью трансплантата из левой части толстой кишки на левом ободочном сосуде считается самым лучшим методом. Таким образом пищевод замещается у пациентов с диагнозом доброкачественная стриктура.

Длина и объем трансплантата достаточны для того, чтобы заменить весь пищевод, а иногда даже и определенную часть глотки (конечно, если для этого есть серьезные показания).

После подобного оперативного вмешательства у пациентов восстанавливается кровоснабжение от левого ободочного сосуда к правому, и состояние кровообращения достаточное, чтобы пища проходила беспрепятственно. Также после операции создаются полноценные анастомозы.

Краевые сосуды и стенки самой кишки после оперативного вмешательства тесно связаны, поэтому прямой трансплантат не увеличивается со временем в длине и не перекручивается. В процессе переваривания твердой пищи участвует левая половина толстой кишки, вторая менее задействована.

Помимо этого, если удалить левую половину толстой кишки, то проблем в дальнейшем будет меньше, чем если удалить правую. Проведения инструментальных и лабораторных методов диагностики определили, что толстая кишка более устойчива к кислотности, поэтому врачи очень редко диагностируют язвенные заболевания в трансплантате.

Пластика у детей

У детей ситуация обстоит немного сложнее. Перед тем, как определиться с методикой пластики, необходимо провести полную диагностику детского организма. Ребенок допускается к операции только в том случае, если у него нет проблем с сердечно-сосудистой системой.

Если у ребенка проводили загрудинную пластику, то в дальнейшем очень тяжело добраться к сердцу. Также если у ребенка ранее проводились операции на сердце, то необходимо выбрать другую методику терапии, а не загрудинную.

Если при рождении у ребенка отсутствуют естественные отверстия и каналы в соответствующем органе, при этом отсутствует дистальный трахеопищеводный свищ, и врачи решили удлинить пищеводные сегменты, то они могут назначить операцию сразу после рождения.

Однако в последнее время детские специалисты в подобных случаях прибегают к шейной эзофагостоме и гастростоме, а вот пищеводную пластику проводят спустя полгода после рождения. В некоторых случаях оперативное вмешательство могут отложить до 2-летнего возраста.

В любом случае есть свои преимущества, которые подтверждены уже не одним десятком лет. Проведя множество подобных операций, специалисты пришли к выводу, что их лучше проводить не сразу после рождения. Но это утверждение спорное, ведь если ребенок на протяжении двух-трех месяцев будет кушать не природным способом, то есть не через рот, то, возможно, он привыкнет к этому и уже никогда не будет нормально кушать.

Поэтому, если у ребенка установили гастростому, то кормление должно осуществляться через отверстие в стенке органа и через рот. Таким образом желудок будет полноценно наполняться, а у ребенка будет вырабатываться привычка кушать через рот. Так малыш научится и глотать. Очень важно всегда своевременно диагностировать патологические процессы в организме. Таким образом можно избежать серьезных последствий и осложнений. Помните, что своевременные профилактические осмотры – залог вашего здоровья.

1. Мусабаев Н. Х. Развитие пластики пищевода – Казахский национальный медицинский университет, 2016

Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru

Специальность: инфекционист, гастроэнтеролог, пульмонолог .

Общий стаж: 35 лет .

Образование: 1975-1982, 1ММИ, сан-гиг, высшая квалификация, врач-инфекционист .

Научная степень: врач высшей категории, кандидат медицинских наук.

Повышение квалификации:

1. Инфекционные болезни.
2. Паразитарные заболевания.
3. Неотложные состояния.
4. ВИЧ.

Пластика пищевода: показания, методы, подготовка

а) Показания к пластике пищевода толстой кишкой за грудиной. Размещение толстой кишки за грудиной для реконструкции или шунтирования пищевода применяют очень редко. Толстая кишка может быть расположена субстернально, если у больного уже был удалён пищевод, но его реконструкция не удалась. В такой ситуации бывает необходимо разместить трансплантат в стороне от первоначального ложа пищевода.

В редких случаях при раке пищевода предпочтительна паллиативная операция без выполнения эзофагэктомии. Больные с трахеопищеводными свищами обычно неизлечимы. Попытки удаления пищевода почти всегда ставят перед хирургом неизбежную проблему пластики дефекта трахеи или бронха.

Кроме того, паллиативная операция без удаления пищевода показана и больным без трахеопищеводных свищей, имеющим несомненные признаки врастания злокачественной опухоли в трахею, выявленные при бронхоскопии. У таких больных может быть полная обтурация пищевода опухолью, а при наличии трахеопищеводного свища — повторные аспирации пищевых масс с развитием пневмонии.

Им можно выполнить паллиативную операцию — шунтирование пищевода частью толстой кишки, помещённой за грудиной. Эта операция ликвидирует дисфагию и позволяет больному принимать пищу и пить.

б) Техника и этапы реконструкции пищевода толстой кишкой за грудиной. Больных, подвергающихся операции шунтирования пищевода, укладывают на операционный стол навзничь, им обрабатывают и обкладывают стерильным бельём переднюю поверхность груди и живота. Голову больного поворачивают направо. Выполняют широкую срединную лапаротомию. Подготавливают длинный трансплантат из сегмента толстой кишки, который будет служить шунтом пищевода.

В трансплантат входит большая часть поперечной ободочной кишки, селезёночный угол и большой участок нисходящей ободочной кишки, кровоснабжаемые из общего притока — восходящей ветви левой толстокишечной артерии. Отделяют сальник от поперечной ободочной кишки, мобилизуют из забрюшинного пространства левую половину толстой кишки. Хирург может рассчитать точки пересечения правой половины поперечной и нисходящей ободочной кишки и затем измерить длину толстокишечного трансплантата пупочной тесьмой.

Вычисляют адекватную длину толстой кишки: трансплантат должен достигать шеи с некоторым избытком. Жизнеспособность трансплантата, определяющаяся кровотоком по восходящей ветви левой толстокишечной артерии, можно проверить, наложив зажим «бульдог» на основание срединной толстокишечной артерии и краевую артерию проксимально и дистально от предполагаемых мест пересечения кишки. После того, как хирург убедится в жизнеспособности трансплантата, он пересекает между двумя зажимами краевые артерии на его концах.

Кроме того, лигирует и пересекает среднюю толстокишечную артерию проксимальнее её бифуркации. Брыжейку поперечной ободочной кишки рассекают вплоть до восходящей ветви левой толстокишечной артерии.

Мобилизацию трансплантата из длинного сегмента ободочной кишки завершают освобождением селезёночного угла. После этого толстую кишку разделяют проксимально и дистально при помощи линейного степлера.

Если у больного ранее не использовали доступ на шее, проводят криволинейный разрез, начинающийся на 1 см выше яремной вырезки грудины и продолжающийся влево, над средней частью грудиноключично-сосцевидной мышцы. В косметическом отношении он выгоднее, чем разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают подкожную мышцу шеи, отсепаровывают её края по периферии разреза на глубину около 1 см. Лопаточно-подъязычную мышцу (m. omochyoideus) и среднюю щитовидную вену пересекают.

Ранорасширителем отодвигают трахею и щитовидную железу медиально, а грудино-ключично-сосцевидную мышцу — латерально, остерегаясь излишнего натяжения возвратного гортанного нерва или влагалища сонной артерии. Пищевод с введённым в него зондом легко обнаружить при пальпации. Пищевод выделяют по окружности и захватывают зажимом Бебкокка. Выделять пищевод следует осторожно, чтобы не повредить возвратные гортанные нервы. Для обведения шейного отдела пищевода используют малый дренаж Пенроуза.

Если у больного уже сформирована эзофагостома, её выделяют из окружающих тканей и разводят края предыдущей раны на шее. Проводят диссекцию вглубь до превертебральной фасции.

После этого создают подгрудинный туннель. Внизу, после иссечения мечевидного отростка, хирург легко проникает в пространство по краю надкостницы задней поверхности грудины. Это пространство заполнено только рыхлой клетчаткой, потому в нём можно создать туннель, поднимаясь снизу вверх, вдоль надкостницы задней поверхности грудины. Перфорации плевры при этом, как правило, не происходит. Если левое грудино-ключичное соединение слишком выступает, может понадобиться срезать его костными кусачками или ножом Lebske, чтобы оно не сдавило толстокишечный трансплантат.

После того, как канал будет сделан, к проксимальному концу трансплантата одиночными швами шёлком № 2/0 фиксируют торакальную дренажную трубку размером 32 Fr. Это облегчит проведение длинного сегмента толстой кишки по субстернальному пространству. Торакальный дренаж проводят снизу в загрудинном пространстве и захватывают сверху. Затем трансплантат, фиксированный к дренажной трубке, осторожно протягивают на шею. При подтягивании толстокишечного трансплантата он должен проходить позади желудка. Таким образом, впоследствии питающая сосудистая ножка трансплантата ложится сзади от желудка.

Трудностей при формировании трансплантата адекватной длины быть не должно. Пищевод пересекают линейным степлером чуть выше верхней апертуры грудной клетки. Толстая кишка должна удобно лечь в ране на шее, после чего без натяжения накладывают эзофагоколоанастомоз «конец в конец». Анастомоз создают двумя рядами одиночных узловых швов шёлком № 3/0. Наружный ряд швов по задней поверхности соустья создают до вскрытия просвета пищевода. Удаляют линии скобок как с пищевода, так и с кишки. Накладывают внутренний ряд швов по задней поверхности соустья, проводя шёлковые лигатуры № 3/0 насквозь через стенки пищевода и толстой кишки.

Прежде чем приступить к швам на передней стенке анастомоза, продвигают назогастральный зонд из пищевода в кишку. Позднее его конец будет находиться в желудке. Внутренний ряд отдельных узловых швов по передней стенке соустья делают шёлком № 3/0, вкалывая иглу изнутри кнаружи на кишке и снаружи внутрь на пищеводе. Наружный ряд по передней стенке анастомоза представлен серией ламберовских швов из шёлка № 3/0.

Следующий этап операции — кологастростомия по задней поверхности тела желудка. Прежде чем приступить к наложению дистального анастомоза, необходимо иссечь избыточную длину толстокишечного трансплантата. Между ним и желудком накладывают стандартное соустье двухрядными швами: наружным рядом — из одиночных узловых швов, внутренним — непрерывным швом. Сначала создают наружный ряд швов по задней стенке анастомоза (швы Ламбера, одиночные узловые шёлком № 3/0).

Электроножом иссекают линию скобок на толстой кишке и формируют отверстие на желудке. Внутренний непрерывный герметизирующий шов по задней стенке анастомоза делают синтетической рассасывающейся нитью № 3/0.

Его продолжают как внутренний шов по передней стенке анастомоза по способу Connell. Перед закрытием внутреннего шва передней стенки соустья назогастральный зонд продвигают из дистального отдела толстокишечного трансплантата в желудок. Кологастростомию завершают наложением наружного ряда ламберовских швов по передней стенке шёлком № 3/0. Завершённый шунт проходит в грудной клетке за грудиной и позади желудка в брюшной полости.

Целостность ободочной кишки восстанавливают колоколостомией. Правую половину поперечной ободочной кишки и дистальную часть нисходящей ободочной соединяют стандартным двухрядным анастомозом. Как правило, последний может быть наложен выше корня брыжейки толстой кишки при условии выделения правой половины толстой кишки из забрюшинного пространства и мобилизации сигмовидной кишки. Если концы кишки не удаётся свести без натяжения, тогда необходимо провести расширенную мобилизацию восходящей ободочной кишки и повернуть её вниз, после чего наложить анастомоз ниже корня брыжейки тонкой кишки.

Существует несколько вариантов проведения шунта за грудиной и выключения грудного отдела пищевода. Если пищевод остался на обычном месте и был выключен из пассажа пищи, возможно (хотя и очень редко), что изолированный его сегмент между шеей и обтурирующей опухолью прорвётся по проксимальной линии скобок и разовьётся медиастинит. Исходя из этих соображений, в проксимальный отдел пищевода через кисетный шов (шёлк № 3/0) можно провести узкий катетер. Катетер выводят на шею и оставляют для декомпрессии пищевода.

Хирург также может перевязать место перехода пищевода в желудок куском пупочной тесьмы, что особенно важно при наличии пищеводно-трахеального свища. Такой манёвр предотвращает рефлюкс желудочного содержимого в проксимальный отдел пищевода, чреватый попаданием пищи через трахеопищеводный свищ в лёгочное дерево. Если хирург выполняет перевязку пищеводно-желудочного соединения, он должен отделить блуждающие нервы от пищевода и сохранить их, а тесьму провести под ними.

Если предполагают, что блуждающие нервы были повреждены во время диссекции проксимального или дистального отдела пищевода, либо в них врастает опухоль, тогда через абдоминальный доступ можно выполнить пилоромиотомию или пилоропластику. Создают питательную еюностому по методу, описанному выше в статье «Эзофагогастрэктомия через раздельные абдоминальный и торакальный доступы». Послойно закрывают рану на шее, оставляя малый дренаж Пенроуза около эзофагоколоанастомоза. Брюшную полость закрывают без дренажей.