Торакоскопия: суть метода, показания и противопоказания

Торакоскопия

Основы и возможности метода

Торакоскопия – это инвазивный метод исследования плевральной полости, во время которого врач непосредственно осматривает поверхность органов, находящихся в грудной клетке при помощи специального устройства, введённого в неё через небольшой прокол. Так же процедура может быть компонентом торакоскопических операций на органах, находящихся в грудной клетке.

Прибор для проведения торакоскопии называется торакоскоп и представляет из себя оптическую систему в виде тонкой трубки. Существуют и гибкие приборы – фиброторакоскопы. При видеоторакоскопии изображение видно на мониторе, оно может записываться на цифровой носитель. При выполнении торакоскопии производятся несколько (2-3) небольших разреза кожи, через которые в промежутке между рёбрами вводится торакоскоп и вспомогательные инструменты, позволяющие врачу смещать исследуемые органы, прицельно осматривать и изучать их.

В ходе исследования можно осмотреть париетальную и висцеральную плевру, её цвет, поверхность, наслоения, кровоизлияния, свищи, дефекты. Изучить содержимое плевральной полости (кровь, экссудат, свёртки крови и фибрин, инородные тела), плевральные сращения. Осмотреть само лёгкое его цвет, междолевые борозды, поверхностно расположенные бул-лы, кисты, новообразования.

При обнаружении патологических изменений органов, образований, очагов, врач может определить их местонахождение, размеры, форму, подвижность, количество. Торакоскопия как метод диагностики применяется в ситуациях, когда с помощью иных клинических, лабораторных, рентгенологических и других методов обследования не представляется возможным выявить причину и характер патологического процесса в грудной клетке. Или в случае необходимости произвести биопсию того или иного органа или образования в грудной клетке.

Метод обладает высокой информативностью, в умелых руках не сложен в выполнении и малотравматичен по сравнению с диагностической торакотомией. Торакоскопия делится на диагностическую, направленную на уточнение диагноза и лечебную, в ходе которой могут быть предприняты лечебные мероприятия, оперативные вмешательства. Различают так же плановую и экстренную торакоскопию.

Торакоскопия приравнивается к оперативному вмешательству и проводится в операционной в условиях строгой асептики. Обследование проводится под общим обезболиванием. После торакоскопии в плевральной полости на несколько часов оставляется трубка для полного расправления лёгкого.

Подготовка к исследованию.

Подготовка пациента проводится как для оперативного вмешательства. В зависимости от уже имеющихся диагнозов, возраста пациента, могут потребоваться общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ крови на свёртываемость, ЭКГ и другие обследования. Плановое обследование проводится натощак.

Плюсы и минусы метода

К преимуществам можно отнести следующие характеристики:

– непосредственный осмотр исследуемых объектов с возможностью проведения прицельной биопсии;
– при некоторых состояниях возможно одновременное проведение лечебных мероприятий (разъединение плевральных сращений, спаек, воздействие на буллы при спонтанном пневмотораксе, закрытие бронхоплевральных свищей, плевродез и др.).

– инвазивная методика;
– возможность осложнений;
– необходимость проведения в условиях стационара;
– применение общей анестезии;
– осмотр только поверхности исследуемых органов, образований.

Показания и противопоказания

Показаниями для проведения диагностической торакоскопии могут быть:

– новообразования в грудной клетке, лёгких, средостении;
– подозрение на туберкулезное поражение плевры, опухоль плевры (мезотелиому), доброкачественные и другие плевральные изменения;
– экссудативные плевриты с непонятной причиной;
– спонтанный пневмоторакс;
– метастазы в лёгкие или лимфоузлы средостения;
– взятие материала для гистологического исследования (биопсия).

Противопоказаниями к торакоскопии могут быть:

– состояния, препятствующие функционированию организма в условиях выключения из вентиляции одного лёгкого;
– плохая свертываемость крови;
– декомпенсированные заболевания легких и сердца;
– значительный спаечный процесс (полная облитерация) в плевральной полости после предшествующих операций.

Осложнения торакоскопии бывают нечасто, но могут быть опасными. Среди них можно выделить:

– повреждение (разрыв) органов в грудной клетке;
– внутриплевральное кровотечение;
– поступление воздуха под кожу – подкожная эмфизема.

При развитии осложнений может потребоваться экстренная операция с вскрытием грудной клетки.

Торакоскопия: как проводится, восстановление после процедуры

Торакоскопия – это метод визуальной оценки состояния грудной клетки, плевры и легких при помощи современного прибора – торакоскопа, оснащенного подсветкой и мощной оптикой. Методика позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз, определить степень повреждения органов грудной клетки или разрастания опухоли, а также проводить некоторые лечебные мероприятия.

Торакоскопия в медицине

Медицинская торакоскопия была первоначально выполнена в 1910 году терапевтом из Швеции Ханс-Кристианом Якобеем. Он был первым, кто использовал термин торакоскопия, который он описал как «замена жидкости воздухом», чтобы исследовать состояние плевральной полости у двух пациентов с туберкулезным плевритом. Позднее врач разработал терапевтическое применение для торакоскопии, используя термокаутеризацию (прижигание электротоком) для разделения спаек и создания пневмоторакса (воздух в грудной клетке) при лечении туберкулеза.

В течение 1950-х и 1960-х годов торакоскопия приобрела популярность у пульмонологов из-за эпидемии туберкулеза во многих странах. Основными показаниями для ее выполнения были – выполнение плевральной и легочной биопсии при диффузных заболеваниях легких, а также лечение пневмо- и хилоторакса. Однако с появлением эффективной химиотерапии при туберкулезе необходимость в торакоскопии уменьшилась. Эта процедура была позже признана хирургами после достижений в разработке оптико-волоконных кабелей, внедрении лапароскопических методов и видео технологий. Торакоскопия превратилась в видео-контролируемую торакоскопическую хирургию, которая в настоящее время выполняется торакальными хирургами.

Термин «торакоскопия» зачастую вводит в заблуждение, поскольку относится как к диагностическим, так и к лечебным хирургическим процедурам. Чтобы избежать путаницы, некоторые авторы предполагают, что диагностическая торакоскопия должна называться плевроскопией (осмотр плевральной полости). Термин «торакоскопия» может использоваться исключительно для хирургической торакоскопической процедуры.

Показания к применению торакоскопии

На сегодняшний день показания к медицинской торакоскопии включают следующее:

• обследование пациентов с подозрением на идиопатические плевральные выпоты (жидкость в плевральной полости неизвестного происхождения);
• выявление и определение стадии рака легких;
• проведение плевродеза (рассечение спаек);
• направленную биопсию листков плевры;
• выявление мезотелиомы (опухоль плевры).

Идиопатические плевральные выпоты, которые были выявлены методом торакоцентеза (прокол с забором образцов жидкости из плевральной полости), идеально подходят для диагностической торакоскопии. Прямой осмотр плевры позволяет проводить направленную биопсию аномальной области плевры. Кроме того, он позволяет исследовать висцеральную плевру и любые изменения в плевральной полости, которые могут обеспечить правильную диагностику причины плеврального выпота. В настоящее время большинство пульмонологов ограничивает биопсию только париетальной плеврой (она покрывает грудную клетку) из-за риска повреждения легких при взятии пробы висцеральной плевры (покрывает сами легкие).

Чем полезна торакоскопия

Цитологическое исследование плевральной жидкости, взятой при торакоцентезе, является диагностически значимым только у 60-80% пациентов с метастатическим поражением плевры и менее чем у 20% пациентов с мезотелиомой. В случаях, когда первоначальная оценка плеврального выпота не может поставить диагноз и есть подозрение на злокачественный процесс, следует проводить диагностическую торакоскопию и биопсию плевры. Диагностическая торакоскопия с плевральной биопсией устанавливает диагноз в более чем 90% случаев.

В случаях с установленным диагнозом злокачественного процесса диагностическая торакоскопия также может помочь в лечении, если проводится плевродез. Полная эвакуация плевральной жидкости с максимальным расширением легкого путем удаления спаек и плевродеза с инсуффляцией талька, имеет краткосрочные и долгосрочные показатели эффективности более 90%.

Польза от плевродеза двойная. Первое, это улучшает функциональное состояние пациента и качество жизни. В условиях запущенных злокачественных заболеваний это является главной целью любого врача. У пациентов, которые подвергаются дальнейшему лечению от злокачественных новообразований, есть дополнительное преимущество, заключающееся в расширении вариантов лечения за счет улучшения функционального состояния пациента.

У пациента с выявленным раком легкого и выпотом с отрицательной цитологией, диагностическая торакоскопия является отличным инструментом в определении прогноза. Она позволяет осуществлять прямой осмотр плевры и тщательное обследование на наличие признаков метастазирования.

Чувствительность плевроскопически-направленной биопсии при злокачественных плевральных выпотах составляет 95%, по сравнению с 62% для цитологии при торацентезе и 44% для закрытой плевральной биопсии. Благодаря более точной диагностике и постановке диагноза, это может помочь предотвратить ненужные для пациента процедуры, если у него обнаружены более низкие стадии рака.

При диагностике злокачественной мезотелиомы трудно поставить точный диагноз без полной визуализации плеврального пространства. Торакоскопия предпочтительнее торакотомии (вскрытие грудной клетки) по двум причинам. Образец плевры, полученный с помощью минимально инвазивных 5-миллиметровых щипцов, сопоставим с образцом, полученным с помощью открытой биопсии. Во-вторых, направленный характер биопсии плевры с помощью полужесткого плевроскопа обеспечивает минимально инвазивный подход.

Существует спор о том, оправдана ли торакоскопия при подозрении на туберкулез. В этих случаях диагностическая точность плевральной биопсии с закрытой иглой составляет приблизительно 69%, а в некоторых исследованиях отмечается, что частота достигает 88%. В настоящее время принято считать, что медицинская торакоскопия должна использоваться для особых обстоятельств, таких как лизис спаек или более эффективный дренаж локализованных выпотов, а также когда для диагностики необходимы большие количества ткани.

Периодические плевральные выпоты часто бывают вызваны сердечной недостаточностью, кардиохирургическим вмешательством, нефритическим синдромом, заболеваниями соединительной ткани и другими воспалительными заболеваниями. Когда эти выпоты не устраняются повторным торацентезом большого объема, может быть проведена биопсия плевры с помощью торакоскопии и при необходимости может быть выполнен плевродез.

Некоторые пульмонологи использовали медицинскую торакоскопию для дренирования неосложненной эмпиемы и постановки дренажной грудной трубки. Кроме того, ее можно осторожно использовать для лизиса тонких волокнистых спаек.

Торакоскопия может помочь в окончательном лечении или диагностическом обследовании пациента с рецидивирующим пневмотораксом. У пациентов, которые не являются кандидатами на торакоскопическое хирургическое вмешательство, может быть выполнена плевральная абразия или плевродез с тальком. Для пациентов, подходящих для видео-торакоскопической хирургии, предпочтительны буллэктомия, истирание плевры и плеврэктомия в условиях операционной.

Проведение торакоскопии и противопоказания

Основные противопоказания связаны с техникой и возможностью выполнения процедуры. Если есть возможность вставлять инструменты в плевральное пространство, процедура может быть безопасно выполнена у любого пациента. Даже когда легкое прилипает к стенке грудной клетки, использование трансторакального ультразвука может позволить идентифицировать безопасные области для введения троакара и плевроскопа. Рекомендуется разделение плевры не менее 10 мм, чтобы минимизировать повреждение легких.

У пациентов с небольшими выпотами может потребоваться создание пневмоторакса (введение воздуха в плевральную полость) путем канюлирования плеврального пространства и просьбы пациента глубоко вдохнуть, пока катетер открыт. Создание пневмоторакса может быть подтверждено рентгенографией грудной клетки или ультразвуком.

Относительные противопоказания к проведению это:

• неконтролируемый кашель (не поддается купированию лекарствами);
• гипоксия (кислородное голодание);
• коагулопатия (склонность к кровотечению);
• тромбоцитопения (низкий уровень тромбоцитов).

Оборудование при торакоскопии

Есть два разных плевроскопа: жесткий и полужесткий прибор. Выбор инструмента зависит от типа процедуры. Большинство процедур выполняют полужестким плевроскопом по вышеуказанным показаниям. Основными показаниями к применению жесткого плевроскопа являются фиксированные легкие, лизис толстых спаек, эмпиема и пневмоторакс. Эти пациенты могут быть направлены к торакальному хирургу для проведения торакоскопической операции с использованием видео.

Подготовка пациента к торакоскопии

Медицинская торакоскопия обычно проводится в кабинете эндоскопии. Применяется седация с местной анестезией. Эпинефрин может быть добавлен к лидокаину, чтобы минимизировать кровотечение в месте введения троакара.

Пациентов помещают в положении лежа на боку, пораженной стороной вверх. Круглый валик помещается под грудную клетку, когда пациент находится в нужном положении, чтобы изогнуть позвоночный столб вверх, максимально расширив межреберные промежутки пораженной стороны. Чтобы еще больше расширить межреберные промежутки, рука пациента расположена под прямым углом к ​​телу. В очень редких случаях используется положение лежа на спине или на животе.

Из-за минимально инвазивного характера процедуры многие пациенты могут быть выписаны в тот же день. В большинстве случаев полное разрешение пневмоторакса происходит в течение нескольких минут. После того, как рентгенограмма грудной клетки подтверждает расширение легких, грудную канюлю удаляют, пока пациент еще находится в процедурном кабинете.

Осложнения торакоскопии

Осложнения медицинской торакоскопии редки. Риск смертности составляет 0,09%, с частотой серьезных осложнений 1,9% и частотой незначительных осложнений 5,6%. Осложнения при использовании жесткого торакоскопа включают длительную утечку воздуха, кровоизлияние, подкожную эмфизему, послеоперационную лихорадку, эмпиему и заражение грудной стенки из тканей мезотелиомы. Кровотечение после париетальной плевральной биопсии, перфорация легкого и инфекции являются наиболее распространенными осложнениями, которые возникают чаще всего. В случае плевродеза, у 30% пациентов развивается низкая температура и может потребоваться кратковременная госпитализация для наблюдения.

Результаты торакоскопии

В зависимости от предполагаемой проблемы, образцы тканей и жидкости могут быть отправлены в различные лаборатории для проверки. Например, биопсия ткани может быть проверена под микроскопом на наличие признаков необычных клеток или может быть культивирована на наличие инфекционных организмов.

Если есть подозрение на злокачественную опухоль легкого, образцы биопсии могут быть исследованы во время процедуры при замораживании срезов. Если рак легких обнаружен, дополнительные хирургические процедуры могут быть выполнены немедленно, чтобы удалить все или часть пораженного легкого. Если будет поставлен окончательный диагноз, будет начато соответствующее лечение.

Если врач не может поставить диагноз, могут потребоваться дополнительные анализы, такие как бронхоскопия или биопсия открытого легкого.

Парецкая Алена, врач, медицинский обозреватель

Торакоскопия: показания к назначению, методика проведения, необходимая подготовка

Торакоскопия легких и плевры – современная диагностическая процедура, позволяющая лечащему врачу визуально оценить состояние плевральной полости (плевроскопия), а также ее стенок и легких. При этом методе исследования специальный инструмент (эндоскоп) вводят непосредственно через стенку грудной клетки, в связи с чем торакоскопия считается высоко инвазивной процедурой и показана только при определенных ситуациях. Использование подобного исследования проводится только в условиях лечебного учреждения под врачебным контролем.

Преимущества и недостатки

Несмотря на достаточную инвазивность, данный метод диагностики имеет существенные плюсы, обуславливающие его использование:

• Оно позволяет осмотреть плевральную полость и легкое с высокой точностью, что помогает выявить патологические процессы небольших размеров. Другие методы диагностики заболеваний с подобной локализацией, значительно уступают в своей точности.
• Возможность проведения хирургического вмешательства или взятия кусочка подозрительной ткани для последующего гистологического анализа. Это позволяет проводить максимально прицельную биопсию новообразований даже незначительных размеров.
• Непродолжительный период восстановления пациента после процедуры с незначительной потребностью использования обезболивающих и наркотических медикаментозных средств.
• Торакоскопическая техника постоянно развивается и существуют камеры, получающие изображения высокой точности, чего несколько лет назад еще не было.

Однако существует и ряд недостатков, что может затруднить использование подобного диагностического метода в ряде лечебных учреждений:

• Высокая стоимость обследования, что приводит к высокой стоимости и самого исследования. Одна торакоскопия без дополнительных вмешательств оценивается в 10-15 тысяч рублей.
• Необходимость дополнительного обучения врачей проведению исследования.

Торакоскопия имеет ряд преимуществ, качественно выделяющих ее среди других диагностических процедур.

Несмотря на подобные недостатки, метод завоевывает все большую популярность в клинической практики для выявления небольших патологических процессов в плевральной полости.

Показания к применению

Диагностическая торакоскопия проводится для выявления заболеваний в плевральной области и поверхностных областях легких. При этом возможно выявление следующих заболеваний:

• Опухолевые процессы доброкачественной или злокачественной природы в плевральной полости.
• Травматические повреждения грудной клетки с проникающими ранениями.
• Пневмоторакс при невыявленной причине возникновения.
• Плевриты (воспаление листков плевры) различной причинной обусловленности.
• Периферический рак легкого с поверхностной околоплевральной локализацией.
• Лимфомы с поражением внутригрудных лимфатических узлов.

Однако существует ряд противопоказаний, ограничивающих использование метода:

• Нарушения свертываемости крови любой причинной обусловленности.
• Острая дыхательная недостаточность, возникающая на фоне двухсторонней пневмонии.
• Острые нарушения сердечного ритма или сердечная недостаточность.
• Наличие только одного легкого, что делает использование искусственной вентиляции при проведении процедуры невозможным.
• Поражение кожи грудной клетки воспалительного характера.
• Тяжелое состояние больного, связанное с множественными травмами или сопутствующими заболеваниями.

При выявлении противопоказаний необходимо отказаться от данного метода и выбрать другие виды диагностических процедур.

Подготовка к торакоскопии

Важнейший этап в подготовке пациента – тщательное объяснение хода процедуры, цели ее проведения, а также оповещение больного о возможных осложнениях. Как правило, для адекватного обезболивания используется общий наркоз, позволяющий максимально снизить риск развития болевого синдрома.

За 10-12 часов до процедуры пациенту следует отказаться от приема пищи для опорожнения верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Это позволяет избежать развития ряда осложнений, связанных с аспираций пищи.

Необходимо проконсультироваться со своим лечащим врачом перед процедурой для выяснения особенностей подготовки, хода торакоскопии и получения информации о восстановительном периоде.

До обследования всем больным показано проведение электрокардиограммы, оценка дыхательных функций, определение статуса свертывания крови, а также рентгенограммы органов грудной клетки. Подобное предварительное исследование направлено на выявление факторов риска, способных привести к осложнению основной процедуры. Например, плохая свертываемость крови может стать причиной развития длительного кровотечения при торакоскопии.

Проведение торакоскопии

Видеоторакоскопия и обычная торакоскопия проводятся с помощью специальных инструментов – тораскопов, включающих в себя источник освещения и видеокамеру. Существует большое количество их разновидностей, позволяющих адаптировать процедуру под каждого конкретного больного.

После дачи общего наркоза и интубации трахеи, добиваются спадения одного легкого (со стороны осмотра). Через небольшой разрез в области межреберного промежутка аккуратно вводят троакар, позволяющий подготовить отверстие для торакоскопа. После этого вводят непосредственно троакар, позволяющий визуально оценить состояние плевральной полости. Как правило, дополнительно вводят несколько аспираторов, используемых для отсоса излишков жидкости.

По окончании торакоскопии инструменты извлекают из плевральной полости, а разрезы ушивают и закрывают асептическими повязками. В течение суток после процедуры необходимо тщательно отслеживать основные жизненные показатели больного.

Помимо диагностической цели, торакоскопия может быть и лечебной. При этом из плевральной полости можно удалить скопившуюся патологическую жидкость, удалить неясные новообразования или взять их кусочки для последующей морфологической диагностики.

Методика выполняется в условиях медицинского учреждения, в связи с риском развития тяжелых осложнений.

Средняя продолжительность торакоскопии 1-2 часа, в зависимости от ее цели. Как правило, серьезных осложнений при соблюдении техники процедуры не наблюдается.

Возможные осложнения

Нарушение техники проведения торакоскопии, неполноценное обследование пациента перед процедурой могут привести к развитию осложнений:

• Гнойно-воспалительные осложнения в виде нагноения разреза, плеврита и т.д., возникают в результате несоблюдения правил асептики и антисептики.
• Подкожная эмфизема возникает при попадании воздуха в подкожно-жировую клетчатку стенки грудной клетки.
• Пневмоторакс, связанный со скоплением воздуха в плевральной полости, приводит к развитию дыхательной недостаточности.
• Одним из наиболее частых осложнений торакоскопии является болевой синдром, связанный с травматизацией мягких тканей грудной стенки.

Соблюдение правил выполнения торакоскопии, адекватное обезболивание больного и профилактика осложнений позволяют снизить риск развития осложнений до минимума.

Использование торакоскопии направлено на выявление небольших патологических процессов в плевре или поверхностных участках легких. При этом метод имеет большое количество преимуществ над другими диагностическими процедурами. Перед проведением торакоскопии необходимо проконсультироваться у лечащего врача и пройти ряд дополнительных обследований, позволяющих исключить противопоказания к данному методу.