07.03.2020

Симптомы холецистита: общая картина и локальные признаки

Хронический холецистит

Хронический холецистит – воспаление желчного пузыря, сопровождающееся нарушением его моторной функции и в некоторых случаях – образованием конкрементов. Клинически проявляется болью и тяжестью в правом подреберье, возникающими часто после приема жирной пищи и алкоголя, тошнотой, рвотой, сухостью и горечью во рту. Информативными методами диагностики хронического холецистита служат биохимические пробы крови, УЗИ желчного пузыря, холецистография, дуоденальное зондирование. Консервативное лечение включает применение медикаментов, фитотерапии, физиотерапии; при калькулезном холецистите показано удаление желчного пузыря.

МКБ-10

Общие сведения

Хронический холецистит – воспаление желчного пузыря, имеющее хроническое течение и рецидивирующий характер. Зачастую сочетается с нарушением выведения желчи. Холециститу часто сопутствуют панкреатит, гастродуоденит, энтероколит. Хронический застой желчи способствуют образованию камней в желчном пузыре и развитию калькулезного холецистита. Патология встречается примерно у 0,6% населения, преимущественно у лиц женского пола в возрасте 40-60 лет. Хроническим холециститом чаще страдает население экономически развитых стран, что объясняется особенностями питания и образа жизни.

Этиология и патогенез

Патогенез заболевания завязан с нарушением моторной функции желчного пузыря. Нормальная циркуляция желчи нарушается, происходит ее застой и загустевание. Позднее присоединяется инфекция. Возникает воспалительный процесс. При хроническом холецистите воспаление развивается медленее, протекает вяло. Может постепенно переходить со стенок желчного пузыря на желчевыводящие пути. При длительном течении могут формироваться спайки, деформации пузыря, сращения с находящимися рядом органами (кишечником), формирование свищей.

Развитию хронического холецистита способствуют следующие факторы:

врожденное нарушение строения желчного пузыря, снижение его тонуса гиподинамия, опущение тех или иных органов брюшной полости, беременность (факторы, способствующие механически обусловленному застою желчи);
нарушение диеты (переедание, ожирение, регулярное употребление острой , жирной пищи, алкоголизм);
дискинезии желчевыводящих путей по гипотипу;
кишечные паразиты (лямблии, амебы, аскариды, описторхи);
желчекаменная болезнь.

Классификация

В гастроэнтерологии хронический холецистит классифицируется по нескольким принципам. По наличию в желчном пузыре камней он подразделяется на калькулёзный и бескаменный. По течению выделяют: латентный (субклинический), часто рецидивирующий (более 2-х приступов в году) и редко рецидивирующий (не более 1 приступа в год и реже).

По тяжести течения хронический холецистит может протекать в легкой, средней тяжести и тяжелой форме, с осложнениями и без.

В зависимости от функционального состояния различают следующие формы дискинезии желчных путей:

по гипермоторному типу;
по гипомоторному типу;
по смешанному типу;
отключенный желчный пузырь.

Симптомы хронического холецистита

Хронический холецистит развивается в течение продолжительного времени, периоды ремиссии чередуются с обострениями. Основным симптомом является болевой. Боль умеренно выражена, локализуется в правом подреберье, имеет тупой ноющий характер, может продолжаться до нескольких дней (недель). Иррадиация может происходить в спину под правую лопатку, правую половину поясничной области, правое плечо. Для хронического холецистита характерно усиления болевого симптома после приема острой или жирной пищи, газированных напитков, алкоголя. Обострению хронического холецистита чаще всего предшествуют подобные нарушения в диете, а так же переохлаждение и стрессы.

Болевой симптом при калькулёзном хроническом холецистите может протекать по типу желчной колики (боль острая, сильная, схваткообразная). Помимо болевого симптома у больных нередко отмечают тошноту (вплоть до рвоты), отрыжку, привкус гречи во рту. В период обострения может отмечаться повышение температуры тела до субфебрильных значений.

Нетипичные проявления хронического холецистита: тупые боли в области сердца, запоры, вздутие живота, дисфагия (расстройство глотания). Для хронического холецистита характерно развитие этих признаков после нарушений в диете.

Осложнения хронического холецистита: развитие хронического воспаления желчных протоков (холангит), перфорация стенки желчного пузыря, гнойное воспаление пузыря (гнойный холецистит), реактивный гепатит.

Диагностика хронического холецистита

При диагностике выявляют факторы, способствующие его возникновению – застой желчи и нарушение моторики пузыря, врожденные и приобретенные дефекты органов, ведущие к затруднению циркуляции желчи, гиподинамичный образ жизни, характерные пищевые привычки (пристрастие к острой, пряной пище, жирному, алкоголю). Холецистит может стать осложнением паразитарных заболеваний печени и кишечника.

При опросе и пальпации брюшной стенки выявляют особенности и локализацию болевого симптома. Определяют характерные для воспаления желчного пузыря симптомы: Мерфи, Мюсси, Шоффара.

При лабораторном исследовании крови в период обострения отмечаются признаки неспецифического воспаления (повышение СОЭ, лейкоцитоз). Биохимический анализ крови выявляет повышение активности печеночных ферментов (АлТ, АсТ, Г-ГТП, щелочная фосфатаза).

Наиболее информативны в диагностике холецистита методы инструментальной диагностики: УЗИ органов брюшной полости, холецистография, холеграфия, сцинтиграфия, дуоденальное зондирование.

На УЗИ желчного пузыря определяют размер, толщину стенки, возможные деформации и наличие камней в желчном пузыре. Также отмечаются спайки, воспаленные желчные пути, расширенные желчные протоки печени, нарушение моторики пузыря.

При дуоденальном зондировании отмечают нарушение моторики желчного пузыря, берут анализ желчи. При посеве желчи возможно обнаружение бактериального заражения, определение возбудителя инфекции, также можно провести тестирование культуры на чувствительность к антибиотикам для оптимального выбора терапевтического средства. Для хронического бескаменного холецистита характерно снижение количества желчных кислот в полученной из пузыря желчи и повышена концентрация литохолиевой кислоты. Также при обострении в желчи нарастает количество белка, билирубина (более чем в 2 раза), свободных аминокислот. Зачастую в желчи обнаруживают кристаллы холестерина.

Для определения моторики и формы желчного пузыря может применяться холецистография, холеграфия. Артериография выявляет утолщение стенки желчного пузыря и разрастание сосудистой сети в области ДПК и прилегающих отделах печени.

Лечение хронического холецистита

Лечение некалькулезного хронического холецистита практически всегда осуществляется гастроэнтерологом консервативно. Лечение в период обострения направлено на снятие острых симптомов, санацию очага бактериальной инфекции с помощью антибиотикотерапии (применяются препараты широкого спектра действия, как правило, группы цефалоспоринов), дезинтоксикацию организма (инфузионное введение растворов глюкозы, хлорида натрия), восстановление пищеварительной функции (ферментные препараты ).

Для обезболивания и снятия воспаления применяют препараты группы нестероидных противовоспалительных средств, снятие спазма гладкой мускулатуры пузыря и протоков осуществляют спазмолитиками.

Для ликвидации застоя желчи применяют препараты, способствующие усилению перистальтики желчных путей (оливковое масло, облепиха, магнезия) Холеретики (препараты, повышающие секрецию желчи) применяют с осторожностью, чтобы не вызвать усиление болезненности и усугубления застойных явлений.

Для лечения в период обострения хронического неосложнённого холецистита применяют методы фитотерапии: отвары трав (перечная мята, валериана, одуванчик, ромашка), цветков календулы.

После стихания симптомов обострения и перехода заболевания в стадию ремиссии рекомендовано соблюдение диеты, тюбажи с магнезией, ксилитом или сорбитом. Фитотерапевтическая терапия хронического холецистита заключается в приеме отваров пижмы, крушины, алтея, тысячелистника. Применяется физиотерапевтическое лечение: рефлексотерапия, электрофорез, СМТ-терапия, грязелечение и др. Показано санаторное лечение на бальнеологических курортах.

При хроническом калькулёзном холецистите показано хирургическое удаление желчного пузыря – источника образования конкрементов. В отличие от лечения острого калькулёзного холецистита, операция по удалению желчного пузыря (холецистотомия лапароскопическая или открытая) при хроническом холецистите не является экстренной мерой, назначается планово. Применяются те же хирургические методики, как и при остром холецистите – лапароскопическая операция удаления желчного пузыря, холецистэктомия из минидоступа. Для ослабленных и пожилых пациентов – чрескожная холецистостомия для формирования альтернативного пути оттока желчи.

При хроническом холецистите в случае противопоказаний к оперативному вмешательству можно попробовать методику нехирургического дробления камней с помощью экстракорпоральной ударно-волновой цистолитотрипсии, однако стоит помнить, что разрушение камней не ведет к излечению и довольно часто происходит их повторное формирование.

Так же существует методика медикаментозного разрушения камней с помощью препаратов солей урсодезоксихолиевой и хенодезоксихолиевой кислот, но это лечение занимает весьма длительное время (до 2х лет) и также не ведет к полному излечению, и не гарантирует, что камни не сформируются со временем снова.

Питание при хроническом холецистите

Всем больным хроническим холециститом предписана специальная диета и необходимо строгое соблюдение определенного режима питания. При хроническом холецистите больным назначается диета №5 в стадии ремиссии и диета №5А при обострении заболевания.

Во-первых, приемы пищи производят каждые 3-4 часа небольшими порциями (дробное питание), во- вторых, придерживаются ограничений в употреблении определенных продуктов: жирные, жареные, острые, пряные блюда, газированные напитки, алкоголесодержащие продукты.

Также запрещены к употреблению яичные желтки, сырые овощи и фрукты, изделия из сдобного теста, масляные и сливочные кремы, орехи, мороженое. При обострении рекомендованы свежеприготовленные на пару или вареные продукты в теплом виде. Овощи и фрукты, разрешенные больным в период вне обострения: курага, морковь, арбуз и дыня, изюм, чернослив. Эти продукты нормализуют моторику желчного пузыря и избавляют от запоров.

Нарушение пациентами принципов лечебного питания ведет к развитию обострения заболевания и прогрессированию деструктивных процессов в стенке желчного пузыря.

Профилактика

Первичной профилактикой холецистита является соблюдение здорового образа жизни, ограничение в приеме алкоголя, отсутствие вредных пищевых привычек (переедание, пристрастие к острой и жирной пище), физически активная жизнь. При наличии врожденных аномалий внутренних органов – своевременное выявление и коррекция застойных явлений в желчном пузыре. Избегание стрессов и своевременное лечение желчекаменной болезни и паразитарных заражений кишечника и печени.

Для профилактики обострений больным необходимо строго следовать диете и принципам дробного питания, избегать гиподинамии, стрессов и переохлаждения, тяжелой физической нагрузки. Больные хроническим холециститом состоят на диспансерном учете и дважды в год должны проходить обследование. Им показано регулярное санаторно-курортное лечение.

Холецистит и его клинические проявления

Холецистит характеризуется развитием воспалительного процесса в стенке данного органа. При этом наблюдается наличие изменений со стороны физических и химических свойств желчи. Все это сопровождается появлением специфической выраженной симптоматики. Встречается достаточно часто и может протекать как острое или хроническое заболевание. Кроме этого, стоит отметить, что процент женщин с данной патологией в несколько раз выше, чем мужчин.

Желчный пузырь тесно прилегает к нижнему краю печени. Это говорит о том, что топографически он располагается в области правого подреберья. При этом он имеет довольно небольшие размеры и полость внутри себя. Наиболее широкая часть данного органа называется дном желчного пузыря. Эта часть постепенно переходит в тело, которое заканчивается узкой шейкой. Стенка желчного пузыря образована мышечным компонентом, который с наружной стороны покрывается соединительной тканью, а изнутри — слизистой оболочкой. Слизистая оболочка имеет на своей поверхности выраженные складки. Функция данного органа заключается в сборе желчи и выведении ее в просвет двенадцатиперстной кишки при поступлении нервного сигнала.

Читать еще: Вич: признаки, пути передачи, лечение

Среди основных причин и факторов риска холецистита выделяют:

Образование камней в просвете желчного пузыря;
Внутриутробные аномалии закладки данного органа;
Наличие в организме инфекционных очагов, которые могут иметь как острый, так и хронический характер;
Паразитарные инвазии в просвете желчевыводящих путей;
Чрезмерное употребление вредных продуктов питания с преобладанием жирных и острых блюд;
Наличие случаев заболевания у близких родственников;
Нарушения со стороны гормонального фона или иммунитета;
Аллергические реакции в организме;
Заброс желчи из двенадцатиперстной кишки или функциональные нарушения ее оттока;
Изменение физико-химического состава желчных масс;
Недостаточное кровоснабжение стенок данного органа.

В зависимости от морфологических изменений в стенке желчного пузыря холецистит принято разделять на три формы: катаральную, флегмонозную и гангренозную. Катаральная форма протекает с выраженной гиперемией и отеком стенки данного органа, однако сопровождается достаточно легким течением. В качестве основной причины такой формы заболевания выступает неправильное и несбалансированное питание. При флегмонозной форме отмечается выраженное утолщение оболочек желчного пузыря. Наблюдается появление белесоватого налета, а иногда и гнойных элементов. Все это приводит к значительному ухудшению состояния и тяжелому течению. Гангренозная форма является наиболее тяжелым вариантом и может взывать развитие перитонита в организме больного. В стенке желчного пузыря происходят некротические изменения, ведущие к резкому прекращению необходимых функций. Такое состояние требует немедленного хирургического вмешательства.

Клиническая картина острого холецистита

Острый холецистит в подавляющем большинстве случаев возникает на фоне формирования конкрементов в желчном пузыре. Все это приводит к возникновению желчного застоя и развитию воспалительной реакции. Кроме этого, происходит значительное выделение жидкости, которую слизистая оболочка желчного пузыря просто не может полноценно поглотить. В результате этого данный орган растягивается и происходит еще большее усиление воспалительного процесса.

Среди основных проявлений острого холецистита выделяют:

Резкий болевой приступ в области правого подреберья, который может продолжаться в течение нескольких часов;
Сильная тошнота и эпизоды рвоты, которые не приносят облегчения;
Пальпаторное напряжение мышц передней брюшной стенки и вздутие живота;
Появление горького привкуса во рту;
Желтый оттенок кожного покрова и видимых слизистых оболочек;
Повышение температуры тела, слабость и отсутствие аппетита.

Острый холецистит очень часто протекает с распространением воспалительного процесса на расположенные рядом ткани и органы. Кроме этого, возможно возникновение прорыва стенки желчного пузыря, что сопровождается развитием септического процесса и перитонеального воспаления.

Клиническая картина хронического холецистита

Хронический холецистит очень часто развивается как первичная форма заболевания без наличия предшествующего ему острого процесса. Он может существовать на протяжении многих лет, сопровождаясь периодами ремиссии и обострения. В качестве причины обострения могут выступать жирные продукты питания, аллергические реакции, эмоциональные или физические перенапряжения.

Клиническая картина хронического холецистита сопровождается:

Болезненностью в правом подреберье, которая имеет ноющий и тянущий характер и может распространяться в правую половину тела;
Усилением боли после употребления жирной или жареной пищи;
Частой тошнотой и периодической рвотой после нарушения диеты;
Отрыжкой и горечью во рту;
Ощущением зуда на поверхности кожного покрова;
Желтизной кожи и слизистых оболочек;
Общим недомоганием и снижением работоспособности.

Хронический холецистит представляет опасность в связи с тем, что без правильного лечения может приводить к полной утрате функций желчного пузыря. В результате этого могут возникать значительные нарушения со стороны пищеварительной функции.

Методы, используемые для диагностики

Холецистит требует диагностического подтверждения с помощью следующих методов:

Общеклинического и биохимического анализов крови;
Бактериологического и микроскопического исследований желчных масс;
Ультразвукового метода диагностики;
Дуоденального зондирования;
Компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии.

Правила диеты и лечение холецистита

Соблюдение диеты является первым шагом к лечению холецистита. Рекомендуется строго ограничить все жареные, острые, копченые и жирные продукты питания. Категорически запрещается употреблять алкоголь. Стоит обратить свое внимание на нежирные мясные и рыбные блюда, различные каши и кисломолочные продукты с низким процентом жирности.

Медикаментозное лечение холецистита заключается в назначении препаратов с антибактериальным механизмом действия, спазмолитиков и желчегонных средств.

Симптомы холецистита у женщин

Симптомы холецистита у женщин проявляются от нарушения работы желчного пузыря. Холецистит относится к тяжёлым заболеваниям, при котором патология может распространяться на ближние органы. На сегодня людей, страдающих холециститом, насчитывается около 15–20% от общего количество всего взрослого населения.

Развивается патология в организме женщин намного чаще, чем у мужчин. Это связано с быстрой сменой гормонального фона на основе приёма оральных контрацептивов или беременности.

Этиология

Привести к такому заболеванию может излишний отток желчи или её застой в протоках. Также причиной формирования патологии становятся инфекции. Они попадают в организм через кровь, лимфу и восходящие пути из кишечника.

Выделяют первичные источники появления патологии. К ним относятся такие факторы:

острый и хронический воспалительный процесс в ЖКТ;
нарушение работы дыхательных путей;
болезни мочевыводящей системы;
вирусное поражение печени;
паразитарная инвазия протоков.

Доктора выявили, что способствовать прогрессированию болезни могут и другие факторы. Дополнительные причины воспаления желчного пузыря состоят из таких нарушений и болезней:

дискинезия желчевыводящих путей;
наследственные аномалии развития пузыря;
панкреатический рефлюкс;
плохое кровоснабжение органа;
аллергии и иммунологические реакции;
изменения в эндокринной системе.

Симптомы и лечение патологии взаимосвязаны. Во время диагностирования недуга, доктору нужно не только провести лабораторное и инструментальное обследование, но и собрать полный анамнез болезни. Клиническая картина играет немаловажную роль в определении болезни.

Классификация

Чтобы разобраться в том, какие есть симптомы воспаления желчного пузыря, нужно понять на какие виды различается патология. У больных недуг может проявиться в двух основных типах:

острый;
хронический.

В свою очередь, острая форма патологии встречается в медицине в трёх разных формах:

Для хронического холецистита характерны такие формы:

Клиницисты определили, что из всех форм недуга наиболее часто патология встречается в калькулезном и бескаменном типах. Эти виды воспаления характерны и для острого, и для хронического холециститов. Они характеризуются наличием или отсутствием камней в органе.

Общие симптомы

Признак воспаления желчного пузыря у женщин может быть общего характера и локального. К общим симптомам относят:

повышенную температуру тела;
слабость и ухудшение самочувствия;
головную боль;
зуд кожи;
нарушения стула.

Локальные симптомы состоят из таких проявлений:

боли в верхней части живота, наиболее часто неприятные ощущения чувствуются под правым ребром;
горечь в ротовой полости;
тошнота;
изжога;
рвота.

Симптомы острого холецистита

Довольно часто этот тип патологии проявляется под воздействием формирования камней, в связи с этим доктора рассматривают симптоматику острого калькулезного холецистита. Признаки подобной патологии довольно похожи на другие типы желчекаменной болезни.

В связи с этим при остром холецистите больной может жаловаться на такие симптомы:

боль в области правого подреберья;
тошноту;
рвоту;
незначительную лихорадку.

Если острая форма патологии одолела пожилого человека, то он столкнётся с несколькими довольно общими симптомами – плохой аппетит, недомогание, температура, слабость и рвота.

Острый некалькулезный холецистит у женщин имеет симптомы похожие на калькулезную форму. Больной ощущает все вышеупомянутые признаки, но добавляется ещё характерное повышение температуры и вздутие живота.

У пациента с такой формой патологии прогноз для жизни благоприятный. Если своевременно оказать медицинскую помощь, то симптоматика начнёт ослабевать через 2–3 дня, а через неделю совсем пройдёт.

Симптомы хронического холецистита

Симптомы и лечение хронического холецистита в моменты обострения напоминают острую форму болезни.

У пациента появляются сильные болевые приступы. Как правило, такие ощущения больной чувствует в районе правого ребра. Если у пациента снижен тонус мускулатуры желчного, то боль становится постоянной, неинтенсивной и ноющей. Довольно часто в медицинской практике такой симптом не полностью проявляться, а только в виде тяжести.

При повышенном тонусе органа боль может быть кратковременной, интенсивной. По своей характеристике она напоминает желчные колики.

Помимо этих признаков, пациент ещё может жаловаться на такие симптомы:

зловонный привкус и запах изо рта;
горькая отрыжка;
иногда появляется рвота с примесь желчи;
вздутие живота;
нарушенный стул;
зуд кожного покрова;
лихорадка;
быстрая утомительность, раздражительность, слабость и плохой аппетит;
может проявиться аллергия на продукты питания.

Симптомы катарального холецистита

У катарального типа заболевания есть особенные симптомы, которые проявляются в таких показателях:

болевые приступы в правом подреберье и животе;
боль распространяется к правой лопатке, пояснице, шее и надплечью;
рвота;
повышение температуры тела;
тахикардия;
влажный язык и белый налёт на нём;
нарушение нормального вдыхания воздуха.

Первый признак развития патологии заключается в проявлении боли приступообразного характера, которое усиливается от сокращения стенок органа.

Симптомы флегмонозного холецистита

При этой форме патологии больной ощущает многие вышеперечисленные симптомы. Особенное неудобство доставляют такие показатели:

боли, которые усиливаются при кашле и дыхании;
сильно ощутимые болевые приступы;
частые проявления рвотного рефлекса;
высокая температура тела;
напряжение мышц брюшины;
незначительное вздутие желудка.

Во время развития флегмонозного холецистита больной редко ощущает тошноту. Заметно ухудшается общее состояние больного. Лечить такую патологию доктора советуют оперативным путём.

Симптомы гангренозного холецистита

Последняя форма развития острого холецистита характеризуется самыми яркими и интенсивными проявлениями. Во время прогрессирования гангренозной формы у больного отмечаются:

местный или общий перитонит гнойной формы;
частичное ослабление болевых приступов;
тахикардия;
поверхностное и частое дыхание;
язык пересушен;
вздутие живота;
интенсивное и заметное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Значительное ослабевание интенсивности болевого синдрома связано с постепенным отмиранием нервных окончаний в поражённом органе.

Хронический холецистит

МКБ-10

Общие сведения

Читать еще: Полиненасыщенные жирные кислоты: роль, источники

Этиология и патогенез

Развитию хронического холецистита способствуют следующие факторы:

врожденное нарушение строения желчного пузыря, снижение его тонуса гиподинамия, опущение тех или иных органов брюшной полости, беременность (факторы, способствующие механически обусловленному застою желчи);
нарушение диеты (переедание, ожирение, регулярное употребление острой , жирной пищи, алкоголизм);
дискинезии желчевыводящих путей по гипотипу;
кишечные паразиты (лямблии, амебы, аскариды, описторхи);
желчекаменная болезнь.

Классификация

В зависимости от функционального состояния различают следующие формы дискинезии желчных путей:

по гипермоторному типу;
по гипомоторному типу;
по смешанному типу;
отключенный желчный пузырь.

Симптомы хронического холецистита

Диагностика хронического холецистита

Лечение хронического холецистита

Питание при хроническом холецистите

Профилактика

Симптомы холецистита: общая картина и локальные признаки

холецистит массаж лечебный физиотерапия

Классическими для холецистита симптомами считаются болезненность в правом подреберье, головокружение, тошнота, иногда рвота, повышение температуры, нарушение стула. Рассмотрим каждый из симптомов подробнее.

При остром холецистите болевой приступ развивается внезапно (иногда больные могут назвать время начала приступа с точностью до минуты). Особенностью болевого приступа является его чрезвычайная интенсивность и приступообразность. Боль чаще локализуется в правом подреберье, значительно реже – в эпигастральной области. Отличительной особенностью является иррадиация боли в правое плечо и руку, лопатку, иногда в область сердца. Иногда наблюдается миграция локализации боли из правого подреберья в эпигастральную область, что нередко свидетельствует о перемещении конкремента в общий желчный проток. При болевом приступе больной лежит неподвижно, положение тела меняет неохотно и осторожно.

Боль может усиливаться при глубоком вдохе, изредка отмечаются тошнота и рвота.

Температура в первые часы развития острого холецистита чаще нормальная, повышение температуры до субфебрильных значений отмечается спустя 6-12 часов от начала приступа, позднее может наблюдаться более высокие значения [43, с. 215].

В начале заболевания изменения языка отсутствуют, позднее наблюдается сухость и обложенность, что является прогностически неблагоприятным и наблюдается при прогрессировании воспаления.

Резкое усиление боли при глубоком вдохе может указывать на распространении воспалительного процесса на листок висцеральной брюшины и развитие перитонита.

При пальпации области проекции желчного пузыря отмечается болезненность и напряжение мышц брюшной стенки. Также наблюдается болезненность при поколачивании по краю реберной дуги (симптом Греффе), и/или болезненность при надавливании в области прикрепления грудинно-ключично-сосцевиной мышцы к ключице (симптом Ортнера).

В случае развития острого перитонита становится выраженным положительный симптом Щеткина-Блюмберга в области правого подреберья или эпигастральной области.

Необходимо также отметить, что последовательность возникновения симптомов может отличаться от указанной выше, что объясняется анатомо-физиологическими особенностями организма и различиями в течении заболевания. В среднем указанные симптомы в отчетливой для определения форме развиваются спустя 8-14 часов от начала приступа. Нередко наблюдается быстротекущий холецистит, при котором отчетливые симптомы наблюдаются уже через 3-4 часа. Классическое клиническое течение болезни может нарушаться при внутрипеченочном расположении пузыря, а также у лиц пожилого и преклонного возраста [34, с. 321].

Читать еще: Алюмосиликаты (е559): применение, польза, вред

В первом случае локальная болезненность может быть снижена или отсутствовать полностью, однако симптом Греффе остается выражен хорошо. У больных старческого возраста, ввиду снижения активности иммунных процессов и общей сопротивляемости организма местные симптомы холецистита могут быть выражены слабо, и единственным методом достоверной диагностики заболевания является проведение дополнительных лабораторно-инструментальных методов исследования.

При аускультации брюшной полости перистальтический шум в начале заболевания прослушивается весьма отчетливо. По мере прогрессирования заболевания парез кишечника усиливается, и шум перистальтики стихает, появляется вздутие живота и затруднение отхода газов.

При общем исследовании крови наблюдается характерная картина воспаления: увеличение скорости оседания эритроцитов, умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, появление палочкоядерных гранулоцитов. В общем исследовании мочи наблюдается повышение содержания уробилидогенов. Могут определяться желчные пигменты.

При биохимическом исследовании крови определяется вначале незначительное, затем выраженное повышение непрямого билирубина. Активность аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы превышает нормальные показатели в среднем в 2-4 раза.

Среди инструментальных методов исследования рентгенологическое исследование малоинформативно ввиду того, что конкременты часто бывают рентгенонегативны. Наибольшую диагностическую ценность представляет ультразвуковое исследование, позволяющее непосредственно визуализировать наличие конкрементов, определить их точное положение, размеры и динамику. При этом обычно удается обнаружить причину блокады, т. е. камень в шейке пузыря или пузырном протоке. Кроме того, эхографические признаки позволяют дифференцировать отдельные формы острого холецистита [43, с. 698].

При остром катаральном воспалении патогномоничным является утолщение стенки пузыря, понижение ее эхогенности, утрата контурами четкости, напряжение пузыря и увеличение его размеров.

Для флегмонозного холецистита и эмпиемы желчного пузыря типичны, кроме конкрементов, мелкие эхогенные включения в жидком содержимом желчного пузыря. Для гангренозно-перфоративного холецистита наряду с изменением стенок и размеров пузыря характерны воспалительные изменения в паравезикальных тканях.

Дифференциальную диагностику в первую очередь проводят с желчно-пузырной коликой, т. е. с простой миграцией камня в область шейки или пузырного протока без развития острого холецистита. При желчной колике в отличие от острого холецистита больной беспокоен, нередко мечется по постели, а иногда и по комнате.

При интенсивной боли в правом подреберье результаты объективного исследования живота довольно скромны – отмечается обычно только болезненность при глубокой пальпации, незначительная болезненность при поколачивании по правой реберной дуге. Температура тела нормальная или субфебрильная.

В периферической крови небольшой лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига; чаще картина крови не изменена. При экстренном УЗИ определяется блокированный камнем увеличенный желчный пузырь без изменения толщины и характера стенок.

При некалькулезном остром холецистите особенности болевого приступа весьма характерны. Больные обычно жалуются на монотонную тупую боль в правом подреберье, иррадиирующую в правую руку или без выраженной иррадиации, усиливающуюся после погрешностей в диете, приема жирной пищи, обильной еды, приема спиртных напитков или переноски тяжестей. Иногда боль может усиливаться при длительной статической позе, чаще сидя.

Болевой синдром может сочетаться с изжогой, отрыжкой воздухом, тошнотой или рвотой, обычно выраженными слабо или умеренно. Боль характеризуется умеренной интенсивностью и отсутствием приступообразного течения [6, с. 159].

Кроме указанных типичных болевых проявлений существуют также атипичные формы болевого синдрома при остром некалькулезном холецистите, наблюдающиеся примерно в 1/3 всех случаев.

Одной из наиболее значимых атипичных форм является кардиалгическая форма холецистита, для которой характерны длительные тупые боли, локализующиеся за грудиной, возникающие после приема пищи, в положении лежа. Дифференциальная диагностика при такой форме проводится с инфарктом миокарда посредством ЭКГ-исследования, на котором отсутствует характерная для острого инфаркта элевация сегмента ST, а присутствуют изменения конечного желудочкового комплекса в виде уплощения или инверсии зубца Т.

Нередко встречается эзофагалгическая форма, которая характеризуется длительными тупыми болями за грудиной, усиливающимися сразу после приема пищи, а также упорной отрыжкой и изжогой.

Боль отличается длительностью. Изредка возникают легкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу (легкая непостоянная дисфагия).

Кишечные формы отличаются вздутием живота, малоинтенсивной четко не локализованной болью по всему животу, склонностью к запорам. При всех клинических формах хронического бескаменного холецистита пальпацию области желчного пузыря желательно выполнять с соблюдением нескольких условий: 1) пальпацию в положении больного лежа на спине на жесткой кушетке дополнять пальпацией в полуповороте на левый бок (тело лежит в положении под углом 45°); 2) пальпацию следует осуществлять в момент глубокого вдоха и максимального выдоха; 3) пальпацию следует проводить также в положении стоя.

Пальпация дополняется поколачиванием в области желчного пузыря. При обострении бескаменного холецистита нецеленаправленная пальпация позволяет выявить отчетливую локальную болезненность лишь у 35-45% больных [3, с. 489].

При целенаправленной пальпации и поколачивании с соблюдением приведенных выше условий локальную болезненность обнаруживают у 70-80% больных. У большинства больных край печени на 1-2 см выступает из-под реберной дуги.

Зона печени, прилегающая к желчному пузырю, часто болезненна. Анализы периферической крови и мочи обычно в норме.

Дуоденальное зондирование мало помогает в подтверждении диагноза. Важные диагностические методы – пероральная холецистография и внутривенная холеграфия, дополненные при необходимости томографией.

Основное требование к этому исследованию: на прицельных рентгенограммах должна быть хорошо видна шеечная часть пузыря, при этом в части случаев удается визуализировать контрастированный пузырный проток. С помощью этих исследований выявляют различного рода деформации в области шейки пузыря, а также пузырного протока.

При длительном течении болезни изменяется общая конфигурация пузыря, он приобретает шарообразную форму. Размеры его заметно увеличиваются, изменяется форма – изображение пузыря сравнивают с «большим фруктом на тонкой ножке», а пузырный проток – с «нитью мелкого жемчуга».

УЗИ также дает возможность оценить изменения шеечного отдела пузыря. При этом определяют утолщение и деформацию стенок, структуру тканей, особенно в период обострений.

Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Поэтому всем больным необходимо проводить эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки.

Реже необходима дифференциация с перигепатитом. У больного с перигепатитом обычно больше увеличена печень, пальпаторная болезненность отмечается по всему нижнему краю печени.

При поколачивании по реберной дуге болезненность определяется как по правой среднеключичной линии, так и по правой задней подмышечной линии. При УЗИ выявляют характерную картину перигепатита [3, с. 13].

При хроническом калькулезном холецистите больной не предъявляет жалоб, которые можно было бы связать с желчным пузырем. Пальпация и поколачивание желчного пузыря безболезненны.

Общий анализ крови и функциональные пробы печени не изменены. Диагноз устанавливают с помощью УЗИ и рентгеноконтрастных методов исследования, выявляя камень или камни, свободно лежащие и перемещающиеся в полости неизмененного желчного пузыря.

Обычно подобные находки обнаруживают при массовых профилактических обследованиях или в связи с заболеваниями других органов. Хронический калькулезный холецистит вне выраженного обострения.

Около 50% больных периодически беспокоит монотонная тупая боль в правом подреберье и эпигастрии. У другой половины с разной частотой наблюдаются приступы острой боли той же локализации Тупая боль очень напоминает такую как у больных бескаменным холециститом.

Встречаются также атипичные формы. Принципы пальпации и поколачивания передней брюшной стенки. Патологические результаты этих исследований выявляют у 40-50% больных.

У 10-20% обследованных отмечают умеренное увеличение СОЭ, еще реже – умеренное увеличение числа лейкоцитов в периферической крови. Результаты дуоденального зондирования не дают прямой информации о состоянии желчного пузыря и общего желчного протока, а также о наличии камней в пузыре.

Обилие кристаллов билирубината кальция свидетельствует в пользу литогенности желчи, а отсутствие порции В допускает возможность хронической блокады пузыря. Основной диагностической «слабостью» дуоденального зондирования остается неуточненная природа телец, видимых при микроскопическом исследовании, которые прежде относили к лейкоцитам.

Поэтому основным объектом исследования становится химический состав желчи. Однако степень сгущения и разведения ее в пузыре серьезно сказывается на результатах исследования [15, с. 115 ].

В норме соотношение холатов (солей желчных кислот) к холестерину близко к 25:1. Снижение холато-холестеринового коэффициента более чем вдвое указывает только на предрасположенность к образованию камней.

Определение холато-холестеринового коэффициента и ряда других параметров желчи (рН и др.) прямого диагностического значения не имеет.

В последние годы вводится понятие «агрессивная желчь». Под этим понятием подразумевают желчь, обладающую высокой протеолитической активностью, восстановленным потенциалом, щелочной реакцией.

В этом плане различают желчь со стабильными и желчь с нестабильными потенциометрическими показателями. Нестабильная желчь агрессивна по отношению к слизистой оболочке желчных и панкреатических протоков, способствует камнеобразованию.

Если невозможно провести УЗИ, то холецистография и внутривенная холеграфия остаются основным диагностическим методом в выявлении камней желчного пузыря. Однако диагностические возможности метода ограничены.

При однократном рентгеноконтрастном исследовании частота достоверного обнаружения камней колеблется в пределах от 30 до 70%. При обнаружении камней желчного пузыря необходимо уточнить состояние общего желчного протока [15, с. 115 ].

Определяют его диаметр (норма 0,8 см и менее), наличие или отсутствие в нем камней. Эти данные особенно значимы при обсуждении вопроса о последующем оперативном лечении.

Если нет возможности выполнить УЗИ, у больного с признаками отключенного желчного пузыря обычно предпринимается попытка визуализировать пузырь с помощью методики насыщения. С этой целью используют комплексную методику холецистохолангиографии.

При этом больной в течение 2–3 сут принимает внутрь по половинной дозе контрастного вещества (холевид, йопагност и др.).

Утром в день исследования через 10–12 ч после последнего приема холевида капельно внутривенно вводят билигност с одновременным введением под кожу 1 мл 1 % раствора морфина. Морфин вызывает спазм большого дуоденального соска и способствует повышению давления в желчных путях.

Если использование этой методики не приводит к визуализации желчного пузыря, то возникает необходимость в проведении эндоскопической ретроградной холангиографии. Обострение хронического калькулезного холецистита.

Клиническая картина близка к обострению хронического бескаменного холецистита. Чаще отмечается неинтенсивная тупая боль в эпигастрии и правом подреберье, нарастает боль постепенно, обычно в течение нескольких дней [24, с. 20].

Оценка статьи:

Загрузка...