Ожоговый хирург: специфика работы, лечение, профилактика

Ожоговый хирург

Ожоговый хирург (комбустиолог) – врач, основное направление деятельности которого является лечение ожогов тяжелой и крайне тяжелой формы.

Чем занимается специалист

Деятельность комбустиолога – это незамедлительная реакция на диагностику и лечение разнообразных ожоговых поражений тканей человека. Все действия врача должны быть быстрыми и четкими. Именно поэтому профессия ожоговый хирург крайне ответственная и стрессовая. Но они занимаются спасением жизней, ведь к этим докторам попадают пациенты с тяжелыми и опасными для жизни ожогами.

Основные обязанности комбустиолога: тщательный осмотр пациента и определение сложности кожного поражения (источник ожога, глубина повреждения и затронутая площадь); первая медицинская помощь (противошоковая терапия, обработка поверхностных тканей, обезболивающая терапия); хирургическое вмешательство (пересадка кожи, удаление омертвевших участков кожи; контроль состояния пациента после хирургического вмешательства; применение в терапии современных методов и технологий.

Диагностические меры по определению глубины раны – доктор сначала осматривает участок, назначает определенные диагностические пробы, на основе которых определит степень нарушения чувствительности и степень повреждения кровообращения.

Определить нарушение кровообращения можно простым надавливанием: зона гиперемии – при надавливании гиперемированная кожа бледнеет; зона стаза – после надавливания изменений в окрасе кожи нет, что демонстрирует венозный стаз; зона полного отсутствия кровообращения – наличие влажного или сухого глубокого некроза.

Врач может работать как в ожоговом центре, так и в больнице – «ожоговое отделение».

Стоит отметить, что любая процедура вплоть до перевязки относительно больных с глубокими поражениями кожи производятся с использованием наркоза, так как пациенты при малейшем прикосновении к ране ощущают острую боль.

После проведения операционного вмешательства или после того, как поверхность ожога несколько подсохнет, доктором назначается терапия с применением медикаментозных препаратов: гели, присыпки, кремы, антибиотики и т.д.

Порой после лечения глубоких ран на коже остаются коллоидные рубцы, которые выглядят неэстетично, следовательно, доктор может направить пациента к косметическому хирургу для устранения недочетов.

При каких симптомах обращаться

Комбустиолог работает со всеми органами и системами человеческого организма. Ожог может быть не только кожный, это может быть химическое поражение гортани, легких и т.д. В компетенцию ожогового хирурга входит лечение следующих заболеваний: ожоговые раны разной степени сложности, шоковое состояние после ожога, различные осложнения после терапии.

К комбустиологу рекомендуется обратиться при наличии следующих ситуаций:

• наличие серьезных ожогов на открытых частях тела;
• сочетание термического ожога с иными заболеваниями;
• при поражениях комбинированного типа – кроме ожога имеют место быть механические, радиационные или криогенные поражения;
• наличие шокового состояния – ускоренное сердцебиение, потеря сознания, озноб, резкое повышение температуры, неустойчивое АД;
• пораженный участок занимает от 5% процентов кожи;
• при наличии тяжелых поражений 3 или 4 степени.

В любом случае, при любых сомнениях, при плохом самочувствии после ожога, при покраснениях, наличии воспалительных процессов и т. д. нужно обратиться к доктору. Ведь лучше услышать: «Паниковать нет причин – все в порядке», чем «Где ж вы были раньше?».

Последствия неправильного и несвоевременного лечения могут быть очень серьезными, вплоть до заражения крови и летального исхода и об этом нужно помнить!

Методы лечения

Для точного определения состояния пациента врач назначает определенные анализы и прохождение диагностики.

Диагностика: КТ, МРТ, рентген. Анализы: биохимия, тест на переносимость наркоза, аллергические пробы, тест на СПИД, ОАМ, ОАК, каулограмма.

Каждый человек должен знать о первой помощи, которую нужно предоставить пациенту молниеносно:

• прекратить воздействие повреждающего агента;
• провести противошоковую терапию;
• провести профилактические действия относительно пораженного участка кожи (дабы исключить возможность заражения);
• доставить пациента в ожоговое отделение.

В период оказания первой медицинской помощи важно убрать повреждающий фактор. Для этого человека накрывают одеждой, посыпают песком, выводят на чистый воздух. Если поражения внешнего характера, кожу нужно срочно охладить, подойдет лед или холодная чистая проточная вода. Если на коже образовались плотные пузыри – их не пробивать, а аккуратно обработать кожу спиртом, если рана открыта, обрабатывать спиртом можно только участок вокруг раны.

На открытые раны нужно положить проглаженные или стерильные пеленки. До момента доставки в больницу пациент должен получать теплое и обильное питье.

Основные принципы терапии: восстановление психоэмоционального состояния пациента; выбор оптимального кислородного режима; восстановление нарушенного кровообращения; восстановление кислотно-щелочного баланса; коррекция водно-солевого обмена; восстановление процессов энергетического обмена; процедуры по борьбе с интоксикацией.

В первые недели доктором не назначаются масла и мази. Единственные проводимые процедуры (если нет необходимости срочного хирургического вмешательства) – это повязки с новокаином и антибиотиками. У взрослых пузыри сразу срезаются полностью, у деток проводится надсечение и постепенное обрезание обрывков. Ежедневно раны промываются по несколько раз фурацилином или перекисью водорода.

В период общего лечения проводится инфузионная терапия. Объемы инфузий рассчитывают по следующей формуле: суточный объем инфузий = (масса тела пациента в килограммах * на пораженную площадь в процентном соотношении) / 2. Приблизительно около 6 литров в день, введение осуществляется длительно и медленно.

Для введения жидкостей в организм используют разные способы: внутрикостно, в корень языка, в вены ног, в подключичную вену. Препараты для лечения: кровезаменители, белковые гидролизаты; десятипроцентный раствор глюкозы, сорокапроцентный раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, свежезамороженная плазма.

Принципы местного лечения: подавление болевой симптоматики, орошение пораженного участка пантенолом; антисептическая обработка раны; предотвращение лимфопотери; обеспечение условия для активного восстановления эпителия.

Существует несколько методов местного лечения: закрытый, открытый, смешанный и оперативный.

Закрытый – пораженный участок накрывают фибриновыми пленками, под которые в дальнейшем будет аккуратно вводиться антибиотик.

Открытый – не используются для обработки дубильные вещества, важно создать корочку на открытых ранах (используя медикаменты и правильный температурный режим).

Смешанный – в данном случае используется и открытая, и закрытая методики.

Оперативный – применяется при наличии глубоких ограниченных ожогах (с общей площадью поражения не более 10 процентов).

Хирургическое лечение пострадавших от ожогов

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

27-я международная выставка “Здравоохранение”

13-15 мая, Алматы, Атакент

Получить бесплатный билет

Выставка “Здравоохранение”

13-15 мая, Алматы, Атакент

Получить бесплатный билет

Общая информация

Краткое описание

ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «ОБЪЕДИНЕНИЕ КОМБУСТИОЛОГОВ «МИР БЕЗ ОЖОГОВ»

Лечение

Основным принципом лечения глубоких ожогов является хирургическое восстановление целостности кожного покрова в зонах глубокого поражения. Наличие глубокого ожога является показанием к хирургическому лечению независимо от сроков получения ожоговой травмы, площади поражения, других клинических и организационных факторов. При «пограничных» ожогах хирургическое лечение используется для создания оптимальных условий для их эпителизации.

6. Достижение оптимального функционального и эстетического результата, максимально возможное восстановление качества жизни пострадавшего.

*При протоколировании хирургического вмешательства в обязательном порядке указывается метод, техника выполнения, глубина иссечения, локализация и площадь иссечения и пластики в процентах поверхности тела или в квадратных сантиметрах. Хирургическое операции кодируются согласно «Номенклатуре медицинских услуг».

*Хирургическая обработка ожоговой раны отличается от туалета ожоговой раны, который предусматривает очищение ожоговой поверхности от загрязнения, инородных тел, отслоенного эпидермиса, экссудата и остатков перевязочных средств, вскрытие и/или удаление ожоговых пузырей с последующей обработкой раны и окружающих кожных покровов растворами детергентов и антисептиков. Туалет ожоговой раны к методам хирургического лечения не относится.

• этапную хирургическую обработку ожоговой раны – последующие хирургические обработки ожоговой раны.

Некротомия – рассечение ожогового струпа и глубжележащих тканей (фасцио- и миотомия) до визуально жизнеспособных при глубоких циркулярных ожогах конечностей и шеи, при других глубоких поражениях, когда высок риск сдавления и ишемии формирующимися некротизированными тканями, а также при циркулярных ожогах грудной клетки, ограничивающих ее экскурсию. Цель – декомпрессия, восстановление кровоснабжения тканей, дыхательной экскурсии грудной клетки, диагностика глубины поражения. Некротомия выполняется по экстренным показаниям. Необходим тщательный контроль гемостаза с учётом возможного кровотечения в раннем послеоперационном периоде.

Хирургическая некрэктомия (ХН) – иссечение некротических тканей с использованием хирургических инструментов и оборудования (некротомы, дерматомы, электрохирургические, ультразвуковые, гидрохирургическое аппараты и т.д.). К хирургической некрэктомии также относится дермабразия, при которой удаляются только некротизированный эпидермис и поверхностный слой дермы. Цель – удаление в возможно более ранние сроки нежизнеспособных тканей как подготовка к пластическому закрытию раневого дефекта при глубоких ожогах или создание условий для эпителизации при «пограничных» поражениях.

• вторичную хирургическую некрэктомию (ВХН) – выполняемую при образовании вторичных некрозов в зонах первичной или отсроченной некрэктомии.

• комбинированное иссечение раны – с применением тангенциального иссечения и иссечения окаймляющим разрезом.

*При различной глубине иссечения в разных зонах – указывается вся достигнутая глубина некрэктомии (иссечения) раны.

Раннее хирургическое лечение ожоговой травмы является приоритетным, снижает летальность тяжелообожженных, существенно сокращает сроки лечения, позволяет достичь оптимальных функциональных и эстетических результатов лечения и улучшает качество жизни пострадавших от ожогов (уровень доказательств А). Проведение раннего хирургического лечения отвечает современным стандартам лечения и предъявляет высокие требования к организационному, кадровому, материально-техническому и технологическому обеспечению отделения/центра, где проводится лечение пострадавших с ожогами.

Ампутация или дезартикуляция пораженной конечности или ее сегмента – частный вид хирургической некрэктомии, отличающийся техникой ее выполнения.

Хирургическое очищение ожоговой раны – одновременное или этапное инструментальное удаление ожогового струпа, некротических тканей по мере их самостоятельного отторжения или после химического, в том числе ферментативного очищения (некролиза) с последующей подготовкой гранулирующих ран к кожной пластике. Используется при невозможности выполнения первичной (отсроченной) хирургической некрэктомии, связанной с состоянием больного, его отказом от оперативного вмешательства, отсутствием надлежащего организационного, кадрового и материально-технического обеспечения раннего хирургического лечения.

Пластическое закрытие раневого дефекта – хирургическое восстановление анатомической целостности поврежденных кожных покровов и глубжележащих тканей в зонах глубокого ожогового поражения.

Роль медицинской сестры в лечении пациентов с ожогами

Средний медицинский персонал ожоговых отделений обеспечивает важную составляющую лечебного процесса. Медицинские сестры выполняют лечебные мероприятия, планируют и осуществляют квалифицированный уход за тяжелообожженными пациентами. Медицинская сестра ожогового отделения должна уметь осуществлять специализированный уход за обожженными в разные периоды ожоговой болезни, знать особенности подготовки пациента к операции некрэктомии и аутодермопластики, а также особенности ухода в послеоперационном периоде.

Тяжелая ожоговая травма сопровождается ограничением физической активности и способности к самообслуживанию. Выхаживание обожженных больных – очень важный и ответственный этап в комплексном лечении пациентов, который ложится на плечи медицинских сестер. Он включает выполнение назначений врача, регулярный контроль температуры, давления, диуреза, состояния повязок, положения пациента в постели (иногда вынужденного после операции аутодермопластики), смену постельного белья, соблюдения питьевого режима и режима питания пациента. Особенно ответственен уход за пациентом после операции аутодермопластики. Важно не допустить смещения пересаженных трансплантатов и инфицирования донорских ран.

В стадии шока медицинская сестра должна проводить повременной контроль за внутривенными вливаниями, пульсом, давлением, частотой дыхательных движений, температурой пациента; владеть пункцией подкожных вен, осуществлять уход за центральным венозным катетером, владеть техникой введения мочевого катетера и ухода за ним, владеть техникой подачи кислорода, вести индивидуальную карту шокового больного, контролировать стул, диурез, наблюдать за состоянием повязок, соблюдать правила гигиены промежности, полости рта, носовых ходов, соблюдать охранительный режим.

В стадии острой ожоговой токсемии медицинская сестра проводит мероприятия по уходу и предупреждению осложнений местного и общего характера. Медицинская сестра контролирует питание больных, прием таблетированных лекарственных препаратов, строго по часам осуществляет введение антибиотиков, следит за температурой при внутривенных вливаниях, контролирует кожные покровы (высыпания, расчесы, желтушность, бледность). Профилактика легочных осложнений включает удобное полусидячее положение, дыхательную гимнастику, вибрационный массаж, ингаляцию. Профилактика пролежней включает уход за кожей, регулярную смену белья, соблюдение правил гигиены, применение противопролежнего матраца. Контроль работы ЖКТ – наличие, частота и характер стула. Контроль работы почек – суточный диурез. Контроль болевого синдрома – обезболивание обязательно пред перевязкой и на ночь (ночью больной должен спать). Контроль состояния повязок – повязки должны быть сухие и функциональные, чтобы не мешали двигаться. После некрэктомии накладываются влажноусыхающие повязки, которые по мере расширения раны начинают давить, что может привести к образованию вторичного некроза. Медицинская сестра осуществляет уход за мочевым катетером, промежностью, полостью рта, организует правильное питание лечебное и зондовое, проверяет доброкачественность продуктов в холодильниках.

Трудности в лечении пожилых пострадавших часто связаны с тяжелой сопутствующей патологией, запоздалой госпитализацией, возрастной психоэмоциональной нестабильностью, неадекватным поведением, что отягощает послеоперационное ведение и уход за такими пациентами (Кикорева Н.Г. и соавт., 2002).

Медицинская сестра осуществляет наблюдение за больными с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, гипертоническая болезнь и др.), собирает дополнительную информацию о больном у родственников и передает врачу. В ежедневную обязанность медицинской сестры входит также грамотное ведение медицинской документации. При сдаче дежурства медицинская сестра на утренней конференции акцентирует внимание об особенностях состояния каждого больного в течение суток.

В стадии септикотоксемии медицинская сестра осуществляет те же мероприятия по уходу за ожоговым пациентом, что и в стадии острой ожоговой токсемии плюс мероприятия по предупреждению септических осложнений. Медицинская сестра следит за гигиеной полости рта, гигиеной питания, гигиеной помещения, гигиеной поведения пациента, осуществляет профилактику подвижности суставов (активизирует движения, прибегает к вынужденной фиксации). Медицинская сестра, учитывая психоэмоциональное состояние пациента (больной устал лечиться, устал от перевязок, устал лежать) проводит с пациентом психопрофилактические беседы, настраивая его на выздоровление и положительные эмоции, активизируя больных по мере необходимости.

В предоперационный период медицинская сестра объясняет необходимость и осуществляет тренировку вынужденного положения после операции аутодермопластики, объясняет и контролирует, чтобы вечером пациент не ужинал, не курил, осуществляет подготовку донорских участков кожи, подмышечных впадин, лобка, осуществляет гигиену промежности и седативную терапию.

После операции медицинская сестра готовит каркасы, включает инфракрасный потолочный облучатель, контролирует болевой синдром, поит и кормит после разрешения врача, сушит донорские раны, осуществляет кислородотерапию, контролирует вынужденное положение пациента, состояние повязок (кровотечение, промокание донорских ран), диурез, температуру тела и окружающей среды.

Медицинская сестра процедурная проводит пациентам инфузионно-трансфузионную терапию (ИТТ), являющуюся одним из основных методов комплексной терапии обожженных. ИТТ, проводимая ожоговым пациентам, характеризуется большими объемами, длительностью, трудностями осуществления венозного доступа, частым неадекватным поведением больных.

Процедурная сестра должна свободно владеть любыми видами внутривенных инъекций, пункционной катетеризацией периферических вен, техникой забора крови на различные анализы, техникой переливания крови и кровезаменителей, обладать хорошими теоретическими знаниями, понимать механизм действия лекарственных препаратов, знать об их совместимости и возможных побочных эффектах, уметь оказывать экстренную помощь.

Процедурная сестра должна понимать особенности ИТТ ожоговых пациентов в различные стадии ожоговой болезни. Работа процедурной сестры напряженна и ответственна, она требует постоянного совершенствования и повышения квалификации (Морозова Н.В. и соавт., 2004).

Выздоровление пациента зависит не только от выполненных манипуляций, введенных лекарственных средств, но и от качества сестринского ухода, от хорошего психоэмоционального контакта с пациентом и умения медицинской сестры его поддерживать. Современная тактика лечения при ожогах включает в себя, наряду с хирургической, медикаментозной помощью и психологическую реабилитацию. Отношение персонала к больным должно быть для них источником положительных эмоций. Таким образом, квалифицированное участие медицинской сестры в лечебном процессе является важным звеном в комплексной терапии тяжелообожженных, что обеспечивает лучшие результаты оперативного вмешательства, предотвращает развитие осложнений, сокращает сроки пребывания пациента в стационаре.

Неадекватные мероприятия по профилактике осложнений ожоговой болезни приводят к возрастанию прямых медицинских затрат, увеличению продолжительности госпитализации. Медицинская сестра должна знать принципы профилактики осложнений ожоговой болезни, своевременно диагностировать риск развития осложнений и своевременно начинать проводить профилактические мероприятия, знать технику выполнения медицинских услуг (Кичатова Е.Ю., Хетагурова А.К., 2004).

Успех выздоровления пациента на 50-70% зависит от работы медицинских сестер, их уровня профессионализма, навыков и знаний. Опытные, длительно работающие в ожоговом отделении медицинские сестры обеспечивают важную составляющую лечебного процесса. (Душева А.И., 2008).

Ожоговая болезнь

Ожоговая болезнь – комплексное нарушение деятельности органов и систем, развивающееся вследствие обширных ожогов. Причиной возникновения ожоговой болезни является выпадение всех видов функций кожного покрова, потеря плазмы, распад эритроцитов, а также нарушения обмена веществ. Вероятность развития, выраженность и прогноз при данной патологии определяются возрастом пациента, общим состоянием его организма и некоторыми другими факторами, однако ведущую роль играет площадь поражения. Лечение включает в себя антибиотикотерапию, инфузионную и дезинтоксикационную терапию, коррекцию работы всех органов и систем.

МКБ-10

Общие сведения

Ожоговая болезнь – нарушения функции органов и систем, возникшие вследствие обширного и/или глубокого ожогового поражения. С учетом клинических наблюдений в травматологии принято считать, что ожоговая болезнь развивается при глубоком поражении (IV и IIIБ степени) площадью 8-10% тела и при поверхностном ожоге (I – IIIА степени) площадью 15-20%. По другим данным причиной возникновения ожоговой болезни у взрослых являются глубокие ожоги свыше 15% тела, у пожилых людей и детей – свыше 10% тела; при поверхностных ожогах ожоговая болезнь возникает в случае поражения 20 и более процентов тела. Лечением ожоговой болезни занимаются травматологи, реаниматологи и комбустиологи (специалисты по лечению ожогов).

Патогенез

Внезапное образование обширного очага некроза и формирование значительного массива тканей, находящихся в фазе паранекроза, становится причиной выброса в кровь большого количества токсинов и элементов распадающихся клеток. В крови резко увеличивается уровень простагландинов, серотонина, гистамина, натрия, калия и протеолитических ферментов. Это приводит к повышению проницаемости капилляров. Плазма выходит из сосудистого русла, скапливается в тканях, в результате значительно уменьшается ОЦК. В ответ на это организм выбрасывает в кровь гормоны, вызывающие сужение сосудов – норадреналин, адреналин и катехоламины.

Запускается механизм централизации кровообращения. Периферические отделы тела, а затем и внутренние органы начинают страдать от недостатка кровоснабжения, что приводит к развитию гиповолемического шока. Наряду с этим наблюдается сгущение крови и расстройства водно-солевого обмена. Все перечисленное приводит к нарушениям функционирования различных органов. Развивается олигоанурия. В последующем патологические изменения усугубляются из-за истощения иммунной и эндокринной системы, а также токсического влияния продуктов распада тканей на внутренние органы. В сердце и печени возникают дегенеративные изменения, в желудочно-кишечном тракте образуются язвы, возможен парез кишечника, эмболии и тромбозы брыжеечных сосудов, в легких выявляются пневмонии.

Ожоговый шок

Может наблюдаться в течение первых 3 суток. В первые часы пациент возбужден, суетлив, склонен к недооценке своего состояния. В последующем на смену возбуждению приходит вялость и заторможенность. Возможны спутанность сознания, тошнота, икота, жажда, неукротимая рвота и парез кишечника. Отмечается прогрессирование гемодинамических нарушений и развитие гиповолемии. Больной бледен, пульс учащен, давление снижено, иногда – в норме, однако, нормальное давление в ряде случаев является прогностически неблагоприятным признаком.

На начальном этапе ожоговой болезни развивается олигурия, в тяжелых случаях – анурия. Моча коричневая, темно-вишневая или черная. Характерным признаком данного периода являются расстройства терморегуляции, при этом возможны как повышение, так и понижение температуры, сопровождаемые мышечной дрожью и ознобами. В анализах крови обнаруживается лейкоцитоз, гиперкалиемия и гипопротеинемия, повышение гематокрита и гемоглобина вследствие сгущения крови. В общем анализе мочи выявляется белок, относительная плотность мочи повышена.

Выделяют три степени ожогового шока. 1 степень или легкий ожоговый шок возникает при глубоком ожоговом поражении до 20%. АД в норме, электролитные нарушения незначительны, количество мочи не снижено, отмечаются колебания почасового диуреза с тенденцией к кратковременному снижению. 2 степень или тяжелый ожоговый шок развивается при глубоком ожоговом поражении 20-40%. Характерно возбуждение в первые часы, лабильность артериального давления, тошнота, рвота, снижение суточного диуреза до 600 мл, явления метаболического ацидоза и азотемии. 3 степень или крайне тяжелый ожоговый шок возникает при глубоком поражении 40 и более процентов тела. Наблюдается заторможенность, спутанность сознания, снижение АД, выраженная олигурия или анурия.

Острая ожоговая токсемия

Начинается на 3 сутки, продолжается от 3 до 15 суток. Обусловлена возвращением жидкости в сосудистое русло, а также всасыванием токсинов, поступающих из некротизированных тканей. Сопровождается нагноением ожогов и нарастающей интоксикацией. Характерны нервно-психические нарушения: бессонница, галлюцинации, двигательное возбуждение и элементы бреда. У многих пациентов возникают судороги. Возможно развитие токсического миокардита, сопровождающегося снижением АД, нарушениями ритма, расширением границ сердца, глухостью сердечных тонов и тахикардией.

Со стороны пищеварительной системы наблюдается метеоризм и боли в животе. У некоторых больных развивается токсический гепатит или динамическая кишечная непроходимость, вероятно возникновение острых язв желудка и кишечника. Нарушения со стороны дыхательной системы выражаются в пневмониях, экссудативных плевритах и ателектазах. Возможен отек легких. В анализах крови пациентов выявляется нарастающая анемия и лейкоцитоз со сдвигом влево. В анализах мочи определяется протеинурия, микро- и макрогематурия. Плотность мочи уменьшена.

Септикотоксемия и реконвалесценция

Продолжается 3-5 недель. Причиной развития являются инфекционные осложнения, которые возникают после отторжения струпа и обычно вызываются стафилококком, кишечной палочкой или синегнойной палочкой. Характерна продолжительная интермиттирующая лихорадка. На ожоговых поверхностях – большое количество гноя и атрофичные вялые грануляции. Пациенты истощены, выявляется мышечная атрофия, нередко возникают контрактуры суставов. На этой стадии ожоговой болезни часто развиваются септические осложнения, заканчивающиеся летальным исходом. Со стороны почек наблюдается полиурия. По анализам мочи и крови – гипербилирубинемия, гипопротеинемия, стойкая протеинурия.

В случае благополучного заживления ожоговых ран наступает следующая стадия ожоговой болезни – восстановление функций всех органов и систем. Продолжительность – 3-4 месяца. Отмечается улучшение общего состояния, нормализация температуры, увеличение массы тела и восстановление белкового обмена. Возможна тугоподвижность суставов, иногда наблюдаются поздние осложнения со стороны пищеварительной системы, легких и сердца: нарушение функций печени, токсический отек легких, пневмония, токсический миокардит.

Диагностика

Диагноз выставляется на основании глубины и площади ожогов, общего состояния пациента, гемодинамических показателей, лабораторных данных, а также оценки функции различных органов и систем. Больным назначают анализ мочи, общий и биохимический анализ крови, при необходимости проводят консультации различных специалистов: кардиолога, пульмонолога, гастроэнтеролога и т. д. При подозрении на патологические изменения со стороны легких выполняют рентгенографию грудной клетки, при подозрении на миокардит – ЭКГ, ЭхоКГ и МРТ сердца, при подозрении на нарушение функции органов пищеварительного тракта – контрастную рентгенографию, гастроскопию, и анализ кала на скрытую кровь.

Лечение

Тактика лечения ожоговой болезни определяется периодом данного патологического состояния и выявленными изменениями со стороны различных органов. На этапе первой помощи пациенту дают обильное питье, осуществляют обезболивание, внутривенно вводят кровезаменители и электролитные растворы. При возможности проводят оксигенотерапию или дают наркоз закисью азота. Транспортировка в специализированное мед. учреждение возможна после стабилизации состояния пациента.

При поступлении в стационар больному продолжают давать обильное питье. С целью обезболивания выполняют новокаиновые блокады, назначают ненаркотические и наркотические анальгетики. Дефицит ОЦК восполняют, производя массивные инфузии плазмы, плазмозамещающих жидкостей, кристаллических и коллоидных растворов. При необходимости проводят переливания цельной крови. Используют сердечные гликозиды, глюкокортикоиды, антикоагулянты, аскорбиновую кислоту и кокарбоксилазу. Проводят кислородотерапию. На раны накладывают повязки с антисептиками.

На стадии ожоговой токсемии и септикотоксемии продолжают дезинтоксикационную терапию, назначают антибиотики, витамины, анаболические стероиды, белковые препараты и стимуляторы регенерации. В периоде реконвалесценции осуществляют лечебные мероприятия по восстановлению работы всех органов и систем. По окончании этого периода выполняют реконструктивные операции для устранения контрактур, трофических язв и обезображивающих стягивающих рубцов. Прогноз в первую очередь зависит от глубины и площади ожогового поражения. В отдаленном периоде часто наблюдаются ограничения трудоспособности.

Лечение ожогов

Ожоговая травма вызывает интенсивную воспалительную реакцию, характеризующую начальную фазу заживления раны. Находящийся на поверхности ран ожоговый струп служит идеальной средой для развития инфекции, тем самым стимулирует выброс медиаторов воспаления, вызывает выраженный метаболический стресс и, в конечном счете, может приводить к полиорганной недостаточности.

Около 25 лет назад ожоговый струп при лечении ожогов оставляли на поверхности раны, дожидаясь его спонтанного отторжения и формирования ложа из грануляционной ткани, на которое пересаживали кожные лоскуты. Такой подход приводил к тому, что пациент длительно страдал от боли и находился в состоянии гиперметаболизма с высоким риском инфекционных осложнений. Спонтанное заживление ран при глубоких ожогах приводило к образованию толстого, непрочного рубца с неудовлетворительными функциональными и косметическими результатами.

Некрэктомия при лечении ожогов

По этим причинам в большинстве ожоговых центров при лечении ожогов принята ранняя некрэктомия. Струп при глубоких ожогах удаляют до подлежащей жизнеспособной ткани. При фасциальной некрэктомии при помощи скальпеля или электрокоагулятора удаляют всю кожу и подкожную клетчатку до подлежащей фасции, на которую пересаживают кожные лоскуты. Хотя эта процедура при лечении ожогов может быть выполнена достаточно быстро и относительно бескровно, иссечение до поверхностей фасции приводит к деформации, а удаление подкожной клетчатки — к формированию контрактур и уменьшению подвижности суставов. Напротив, применение тангенциальной некрэктомии, при помощи дерматома позволяет последовательно удалять тонкие слои струпа до достижения точечного капиллярного кровотечения, при этом сохраняется больше жизнеспособных элементов кожи, включая дерму, благодаря чему снижается интенсивность рубцевания, деформации, и при этом обеспечивается хорошее связывание кожных лоскутов с подлежащей поверхностью. Тангенциальная некрэктомия сопровождается существенным кровотечением и метаболическим стрессом, в связи с чем, большинство специалистов ограничивают одномоментное иссечение площадью 15-20% общей поверхности тела. При ожогах большей площади некрэктомия проводится путем серии операций.

Пересадка кожи при лечении ожогов

После некрэктомии ожоговая рана закрывается расщепленными кожными лоскутами, полученными с интактной кожи. Забор лоскута осуществляется теми же дерматомами, что и некрэктомия. Толщина лоскута 0,12-0,38 мм. При этом забирается верхушечный или средний слой дермы, что дает возможность получить длинный лоскут и оставить ложе, которое может зажить самостоятельно без рубцевания. Инфильтрация подкожной клетчатки под донорским участком солевым раствором применяется для повышения тургора кожи, что облегчает забор лоскута. Добавление адреналина позволяет снизить кровопотерю. Кожные лоскуты укладываются на раневую поверхность в цельном виде или после нанесения разрезов и растяжения, в таком случае они называются «сетчатыми». Сетчатые лоскуты для лечения ожогов имеют большую площадь и лучше приживаются, однако косметические результаты несколько хуже, чем после пересадки цельных лоскутов.

При лечении обширных ожогов может потребоваться многократный забор лоскутов с одного донорского участка. Это становится возможным после реэпителизации донорских зон (обычно в течение 14 дней), однако такие лоскуты более тонкие и хрупкие. У пациентов с обширными ожогами риск развития инфекции в области струпа растет с каждым днем, поэтому очень важно выполнить некрэктомию как можно раньше. В такой ситуации применяется множество методов, позволяющих ускорить закрытие ран при лечении ожогов. Путем увеличения размера перфораций размер донорского участка может быть увеличен в несколько раз, что позволяет закрыть рану намного большего размера, чем сам донорский участок. Широко перфорированные лоскуты создают чешуйчатый вид кожи, кроме того, сами перфорированные участки могут заживать путем рубцевания, а не только путем эпителизации. В качестве альтернативы для закрытия обширных ожоговых ран при лечении ожогов применяют временные покрытия, которые поддерживают раневую поверхность в чистом виде с сохранением жизнеспособности до тех пор, пока донорские участки реэпителизируются. Наилучшими свойствами для этой цели обладают трупные кожные лоскуты, они васкуляризуются так же, как аутокожа, однако со временем отторгается. Трупную кожу сложно получить, она достаточно дорога и ее применение сопряжено с риском инфекцирования. В последнее время поиск «искусственной кожи» привел к созданию нескольких биологических покрытий, которые могут применяться для временного закрытия ран. Не обладая идеальными свойствами, они достаточно дороги и обеспечивают получение различных результатов лечения ожогов. И наконец, возможно выращивание кожи в клеточной культуре. В настоящее время с успехом выращивают только кератиноциты, при этом получаются очень тонкие и хрупкие слои клеток. Применение этого метода может обеспечить спасение жизни, однако это чрезвычайно дорогостоящий метод лечения ожогов, а сами лоскуты подвержены инфицированию и несостоятельности. В настоящее время активно продолжается разработка идеальной синтетической кожи для лечения ожогов.

Контроль инфекции при ожогах

Среди всех травм наибольшее подвержены инфицированию ожоги. Хотя ожог приводит к первоначальной гибели бактерий, населяющих кожу, он также разрушает эпидермальный барьер и приводит к формированию струпа. В результате оптимальной среды для роста бактерий через несколько дней после травмы бактерии активно колонизируют ожоговый струп. При достижении определенной плотности они начинают проникать через жизнеспособные ткани и попадают в кровоток, увеличивая зону некроза и провоцируя ожоговый сепсис.

Инфекция при лечении ожогов исторически являет главной причиной гибели обожженных больных, однако в настоящее время это происходит намного реже. Ранняя и агрессивная некрэктомия с одномоментным закрытием ран, современные антибиотики и интенсивная терапия обеспечили значительное улучшение прогноза при массивных ожогах. Примечательно, что по мере разработки врачами новых методов контроля бактериальной инфекции, развиваются новые, более вирулентные (и более резистентные) патогенные штампы. Такая ситуация характерна для многих областей медицины. Создание пенициллина, местных сульфаниламидов и раствора нитрата серебра в 40-х г., привело к снижению частоты инфекционных осложнений, вызванных бактериями рода Staphylococcus и Streptococcus. По мере того как применение этих препаратов распространялось, на первое место вышли патогенные грамотрицательные микробы. В 1960-х г. были разработаны и внедрены два мощных местных антибиотика: мафенида ацетат (сульфамилон) и сульфадиазин серебра (сильваден, термезен, ССД). Эти препараты для лечения ожогов помогли бороться со множеством представителей грамотрицательной флоры, на смену которой (или которым) пришли штампы Pseudomonas. Несмотря на успехи в лечении ожогов, появлялись новые бактерии с множественной резистентностью (метициллинрезистентные S. aureus, Acinetobacter, ванкомицинрезистентные Enterococcus), грибки и другие экзотические микроорганизмы, именно они становились наиболее значимыми в клиническом течении ожоговых повреждений.

Хотя возможность контроля местной инфекции ожоговых ран значительно увеличилась, в целом инфекционные осложнения представляют серьезную проблему в лечении обожженных пациентов. Основное осложнение — пневмония. При ингаляционной травме происходит слущивание слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, слизь закупоривает мелкие бронхи, развиваются бронхоэктазы, все это обеспечивает хорошие условия для развития инфекции. Поскольку механизм транспорта слизи нарушается, лечение пневмонии становится очень сложной задачей. Персистирующая пневмония часто служит источником бактериемии, она поддерживает системное воспаление и может приводить к развитию полиорганной недостаточности и смерти. Это основная причина высокой смертности при лечении ожогов среди обожженных пациентов с ингаляционной травмой.

Кроме того, у обожженных больных наблюдают множество инфекционных осложнений другой локализации. Среди них септический тромбофлебит, осложняющий катетеризацию вен, эндокардит, являющийся следствием инфицирования центрального венозного катетера, остеомиелит при глубоких ожогах, бескаменный холецистит и инфекционное поражение мочевыделительной системы, слюнных желез. К счастью, частота развития большинства этих инфекций, так же как и раневого сепсиса, снижается по мере применения новых методов лечения ожогов.

Нутритивная поддержка при ожогах

Ожоговая травма вызывает самый мощный метаболический ответ среди всех повреждений и заболеваний. Нормальный ответ на обширные ожоги включает выраженное повышение катаболических гормонов — адреналина, кортизола и глюкагона, которые повышают скорость метаболизма и стимулируют глюконеогенез для обеспечения субстратами процесса репарации. Скорость метаболизма у пациента с массивными ожогами в два раза превышает нормальный уровень и сохраняется в течение недель. Повышение энергетической потребности приводит к выраженному катаболизму мышечной ткани, что может проявляться потерей до 230 г мышечной массы в день. До того как стала применяться агрессивная нутритивная поддержка, у ожоговых пациентов наблюдалось прогрессирующее истощение с потерей массы мышечной ткани в течение 3-4 нед, и затем наступала смерть при лечении ожогов от пневмонии или других осложнений. В настоящее время необходимость нутритивной поддержки хорошо известна, однако она по-прежнему представляет ряд проблем, в первую очередь в связи с огромными энергетическими потребностями.

Хотя существует ряд способов проведения нутритивной поддержки, преимуществом обладает энтеральное питание. Парентеральное питание применяется у пациентов, перенесших операцию на органах живота или при наличии других противопоказаний. Нутритивная поддержка начинается в течение 2-3 дней с момента поступления в стационар. Некоторые пациенты сохраняют способность питаться самостоятельно, однако у большинства используют зондовое питание. Существует ряд формул для расчета энтерального питания, однако в отношении ожоговых пациентов существует ряд особенностей. Для предотвращения распада собственных протеинов необходимо обеспечивать достаточное количество небелковых калорий. Потребность в энергии значительно варьирует, она зависит от активности пациента, температуры, проведения хирургических операций при лечении ожогов. По этой причине некоторые эксперты рекомендуют проводить измерение энергетических затрат путем непрямой калориметрии, такой способ имеет преимущество по сравнению со стандартными формулами. Гормональный ответ на ожоговую травму ограничивает количество вводимых жиров. Так объем жиров не должен превышать 25-30% небелковых субстратов. И наконец, в составе энтерального питания должно быть повышено содержание белков, обеспечивая не менее 1,5-2,0 г белка на килограмм массы тела в сутки. Это необходимо для обеспечения репаративного процесса и сохранения функции иммунной системы.

В недавних исследованиях лечения ожогов оценивалась роль «утвержденных» формул для питания пациентов с травмами, ожогами, онкологическими и другими заболеваниями. Применение дополнительных компонентов, таких как w-3 жирные кислоты (которые уменьшают синтез провоспалительных простагландинов), глутамин (обеспечивающий прямое питание слизистой оболочки кишки), РНК (для синтеза протеинов) и другие продемонстрировало улучшение исходов этих заболеваний, однако применение их в настоящее время не утверждено. Продолжается исследование применения анаболических гормонов, таких как гормон роста, оксандролон. Самым важным аспектом нутритивной поддержки ожоговых пациентов считают покрытие высоких энергетических и пластических затрат обеспечением адекватного энтерального питания при лечении ожогов.